שאלת הסבל שאנשים גורמים לעצמם היא אולי השאלה המרכזית ביותר בפסיכולוגיה. חלק ניכר מהאנשים הפונים לטיפול סובל למעשה מסבל שהעצמי, בלא-דעת, גורם או מושך לעצמו. סבל שמקורו אינו באדם עצמו, הוא לרוב לא עניין לטיפול נפשי אלא להתייחסות רפואית, סוציאלית או פוליטית.
פרויד קרא לתופעה של יצירת סבל נפשי לעצמי "מזוכיזם מוסרי" (שאינו חייב לכלול כאב פיזי, כמו בתופעה המוכרת של מזוכיזם מיני). הסיבה שציין כמקור למזוכיזם היא רצונו של האדם לסבול כדי להתגונן מאשמה לא-מודעת, שמקורה לרוב בילדות. למשל, תינוק שהוריו נותנים לו את התחושה שהוא פוגע באושרם מעצם הולדתו, עשוי לחוש אשמה כל חייו. בבגרותו הוא ירצה לסבול, כעונש על האשמה (שאינו מודע לה), ולכן יכשיל את עצמו, לא יהיה מוכן ליהנות מחייו וכולי. פרויד תיאר אנשים אלה כעצורים ובעלי מצפון רגיש במיוחד. הסדיזם של האני-העליון גלוי אצלם, אך המזוכיזם של ה'אני' (האגו) אינו גלוי להם. כשאנשים אלה אינם סובלים, האשמה מציפה וחזקה מדי. כל חייהם מאורגנים סביב הסיפוק הלא-מודע שנובע מתחושת האשמה, שאינה מודעת אף היא – דבר היוצר כוח חזק מאוד המתנגד להצלחת הטיפול.
הסבר שני שניתן למזוכיזם המוסרי הוא בלבול בין אהבה לבין פגיעה, בעקבות חוויה של אי-אהבה בינקות מצד האדם שממנו נדרשה האהבה (לרוב ההורה המטפל). במקרה הזה, המזוכיזם אינו סדיסטיות של האדם שמופנית כלפי עצמו (כמו בהסבר הראשון), אלא סדיזם של אדם אחר, שהובן כאהבה. מי שהיה תלוי כתינוק במטפל לא אוהב, נכנע בלית ברירה ומקבל את הסבל שגורם המטפל כאילו היה אהבה. הילד לא אוהב לסבול ולהיפגע, אבל בגלל שהוא אוהב את האדם הפוגע, שהרי חייו תלויים באדם זה, הוא מכחיש את העובדה שמה שהוא מקבל מהמטפל המתעלם/מתעלל אינו אהבה ורואה בכך אהבה.
לפי התיאוריה הפסיכואנליטית, אהבה וסדיזם הם אינסטינקטים. לא כן מזוכיזם, שהוא הגנה של ה'אני' כלפי הקונפליקט בין ביטוי שני האינסטינקטים הנ"ל: הצורך להיות אהוב והחוויה של עוינות מצד האדם שאמור לאהוב. חשוב לזכור זאת בטיפול: במזוכיזם תמיד יש חיפוש אהבה. לאף אדם אין תשוקה אמיתית לכאב ולסבל, אבל יש אנשים שבינקות נוצר אצלם בלבול בין אהבה וסבל. אנשים אלה ימשיכו גם בבגרות לחפש כאב, כי זה סוג האהבה שהתרגלו לקבל מן האדם האוהב אך מתעלל.
הסבר אפשרי שלישי, הוא שלכאב יש ערך בפני עצמו. כאב נותן תוכן, או משמעות לחיים, כי כאב הוא משהו. חיים דלים, ריקים, נטולי תוכן ומשמעות הם גרועים יותר מחיים נטולי כאב. הכאב יכול להתבטא בפחד (ואז אנשים מתמכרים אליו – למשל על-ידי צפייה אובססיבית בחדשות), או בתחושת קורבן, או בכפייה של בדידות על העצמי, וכולי. בניסוי מדהים למדי, מחצית מהנבדקים נתנו לעצמם שוק חשמלי, אחרי 15 דקות של שקט במחיצת עצמם, העיקר לא להשתעמם.
השראה טיפולית 