השבה ארוכת טווח (או: מה עושים בטיפול)

woman and baby lying on bedזוהי אחת ההבנות החשובות ביותר להורות (ולקשרים בכלל): עם אֵם טובה-דיה, כשהתינוק מסתכל בה הוא רואה את עצמו, שכן היא מביטה בו; עם אם טובה פחות, הוא רואה אותה, שכן היא עסוקה בעצמה, במצב-רוחה וכולי.

הבנה זו על אודות הנסיבות הראשונות בהן התינוק והילד יכולים לראות את העצמי שלהם, בפנים של אדם אחר (האֵם), מספקת דרך הסתכלות על מה שקורה בטיפול. דונלד ויניקוט כתב: "הפסיכותרפיה אינה נתינת פירושים מחוכמים והולמים; בעיקרה היא ההשבה ארוכת הטווח שאנחנו משיבים למטופל את מה שהוא מביא. זוהי נגזרת מורכבת של הפנים המשקפים את מה שישנו שם להיראות. כך אני מעדיף לראות את עבודתי, ולהאמין שאם אעשה אותה מספיק טוב, ימצא המטופל את העצמי שלו, ויהיה מסוגל להתקיים ולהרגיש ממשי".

ואם זה נראה לכם פשוט למדי, בסך הכל להשיב את מה שהמטופל מביא ומספר – משהו שאולי לא מחייב כל כך הרבה שנים של לימוד, ניסיון, התמחות, הדרכה, וכל יתר ההיבטים של חיינו כמטפלים – ויניקוט מוסיף הבהרה חיונית: "איני רוצה לעורר את הרושם שמשימה זו, של שיקוף מה שהמטופל מביא, היא קלה. היא לא קלה, והיא מתישה מבחינה רגשית, אבל יש גמול בצדה".

(צילום: קווין ליאנג, אנספלאש)

כל מה שאפשר לבקש

ספרון חדש ומקסים שיצא באחרונה בהוצאת "נהר" מביא ראיון שהתקיים עם זיגמונד פרויד ופורסם ב-28 ביולי 1927 ב-London Weekly Review. תענוג גדול לקרוא שיחה עם האיש החכם, ממש כאילו היה חי עמנו כיום, והתראיין לאיילת שני ב"מוסף הארץ".

פרויד דיבר על חייו ועל מותו הקרב. הוא אמר "חייתי יותר משבעים שנה. היה לי מה לאכול. נהניתי מדברים רבים: מחברותם של אשתי, של ילדיי, משקיעות השמש, התבוננתי בצמחים שצמחו באביב. פעם אחת או פעמיים פגשתי בן אנוש שכמעט הבין אותי. מה עוד אני יכול לבקש?". פרויד לא התעניין באפשרות של קיום אחרי המוות. כמו חכם זֶן אמר למראיין, ג'ורג' סילבסטר פיראִק: "השיח הפורה הזה מעניין אותי הרבה יותר מאשר כל מה שיקרה לי אחרי מותי". וכחכם סטואי: "חיינו הם בהכרח סדרה של פשרות, מאבק בלתי פוסק בין ה'אני' והסביבה שלו. הרצון להאריך את החיים בצורה מוגזמת נראה בעיניי אבסורד".

על השיטה שייסד אמר: "החיים משתנים. הפסיכואנליזה משתנה גם היא. אנחנו נמצאים רק בתחילתו של מדע חדש". לידיעת הטהרנים הפסיכואנליטיים.

ועוד משפט אחד בלט לי. "להבין אין פירושו לסלוח על הכל", אמר למראיין (שהוסיף שבעת שאמר את הדברים, קיבלו פניו של פרויד "הבעת זעם עז של נביא עברי"). זוהי טעות נפוצה בהבנת השיטה האנליטית שיש השוגים לחשוב שמטיפה לעמדה פסיבית ביחס למציאות. "הפסיכואנליזה מלמדת אותנו לא רק מה אנחנו יכולים לשאת, אלא גם מורה לנו ממה להימנע. היא מראה לנו את מה שעלינו לחסל. סובלנות כלפי הרוע אינה נובעת בשום פנים מיֶדַע".

– – –

בחציו השני של הספרון מובא ראיון נוסף שקיים פיראק – עם אלברט איינשטיין. המדען הדגול אמר לו כך: "בהיותי אב וגם מורה אני יודע שאיננו יכולים ללמד את ילדינו שום דבר. איננו יכולים להעביר להם לא את ידע החיים שלנו ולא ידיעת מתמטיקה. כל אחד צריך ללמוד את השיעור שלו מחדש". זה נכון כמובן גם עבור מטופלינו. עליהם ללמוד את שיעוריהם בעצמם. אך לעתים קרובות הלימוד הזה יכול להתרחש רק בנוכחות של אדם נוסף, מתעניין וקשוב.

QUANDO EINSTEIN CHIESE A FREUD: PERCHé LA GUERRA? - GLI STATI GENERALI

איור: פדריקו מונצאני

פירוש הפירוש

כמטפלים, יש באמתחתנו מספר מוגבל של ההתערבויות: שיקוף, כלומר חזרה על משהו שהפציינט אמר; עימות, בו אנו מחברים שתי אמירות ומצביעים על כך שאינן מתיישבות זו עם זו; ופירוש. סֶה טוּ. הפירוש הוא ההתערבות היחידה שמוסיפה משהו חדש לדברי המטופל, משום כך הוא נחשב להתערבות הכי מתקדמת, אך גם זו שיכולה לעורר תגובות הגנתיות חזקות.

לפי מייקל באלינט ישנם שלושה סוגי פירושים: פירושי תוכן, פירושי הגנות ופירושי העברה. חלוקה אחרת היא לפירושים אינטגרטיביים ולא אינטגרטיביים. בחיים לכל דבר יש שני צדדים, יש יתרון וחיסרון, תועלת ומחיר. גם להגנה נוקשה יש ערך, אחרת לא היתה מאומצת. פירוש אינטגרטיבי מציג את שני הצדדים ועל כן הוא תמיד עדיף.

לפירוש כוח רב. אם מצליחים לתת פירוש נכון, כתב היינץ קוהוט, זיכרון שהיה "תקוע", יפסיק להופיע. זאת משום שהפירוש מעביר אותו מהעבר הטראומתי אל ההווה הטיפולי, דבר המכריע לדברי קוהוט מעצורים התפתחותיים.

עם זאת, יש לנקוט זהירות, שכן לפירוש יש גם כוח להזיק – למשל אם הוא שגוי, או אם ניתן בעיתוי לא מדויק. אך הפירושים המזיקים ביותר הם כנראה אלה שאנו כמטפלים דבקים בהם כאמת יחידה שאין עליה עוררין.

Adam Phillips (psychologist) - Alchetron, the free social encyclopediaכל דבר בעל ערך, יהא הוא חלום, סימפטום או יצירת אמנות – ניתן להבין רק על-ידי פירוש מרובד ומרובה (overinterpretation), כלומר פירוש שמבין אותו מכיוונים שונים כתוצר של מגוון דחפים ומקורות. מתוך כך ברור כי תמיד יש לחשוד בפירוש בודד, לא משנה כמה משכנע יראה. בפירוש יחיד, האני-העליון הוא השולט, קובע עבורנו מה נתפס כאמת ביחס לעצמנו, ועל כן אמת זו היא לרוב ביקורתית או צינית. יתר על כן, הדגיש אדם פיליפס, ככל שהפירוש הבודד יותר משכנע, יותר סמכותי, הוא ככל הנראה פחות מהימן. הפירוש האבסולוטי הוא לעתים קרובות ניסיון אלים להציב גבול, במחוזות בהם שום גבול אינו יכול להיות מוצב – מחוזות הנפש.

וילפרד ביון – ויקיפדיהעמדה מעניינת לגבי השאלה מה הופך פירוש ל"טוב", הציג ביון. לדבריו, האופן לפיו יש להעריך כל אמירה של המטפל היא על פי מידת החיוניות של מי שהוא למחשבות שהוא מבטא, בניגוד לחשיבותם של הניסיון, ההשכלה או האוריינטציה התיאורטית שלו. ככל שאלה האחרונים חשובים יותר למה שאמר, כך הערך האנליטי של הפירוש שהציג נמוך יותר, כלומר זר יותר לאזור של O, שבו ממוקדת תשומת לבנו כמטפלים. לרעיון אמיתי אין צורך להישען על מערכת מושגית מורכבת, ואין לו צורך להתבסס על אישיות, כריזמה, ניסיון חיים וכו'. הוא אמיתי בפני עצמו. כל פרשנות שאינה יכולה להתקיים בנפרד מהאופי, הידע, האמונות, הניסיון של המטפל היא לא מדויקת ולא מועילה.

Learning & Development: Early Years Pioneers - D W Winnicott ...אפשר לומר שאם נצליח להגיע לעמדה הטיפולית ה'נקייה' ביותר, נקייה מאופי, מאישיות, מידע, מניסיון – נוכל רק לשתוק. פירוש 'טהור' אינו אפשרי, המילים תמיד מוגבלות. אכן, לקראת סוף ימיו הכיר ויניקוט בחוסר הערך של מתן פירושים. הוא כתב: "רק בשנים האחרונות נעשיתי מסוגל להמתין ולהמתין להתפתחותה הטבעית של ההעברה, הצומחת מתוך אמונו הגדל של המטופל בטכניקה ובסיטואציה הפסיכואנליטיות, ולהימנע מלקטוע תהליך טבעי זה על-ידי נתינת פירושים … אם רק נמתין, יבוא המטופל לכלל הבנה מתוך יצירתיות ובחדווה עצומה, והיום אני נהנה מן החדווה הזאת יותר משנהניתי אז מן התחושה שאני פיקח". אם כבר נתן ויניקוט פירוש, הרי שהדבר נועד לדבריו "בעיקר כדי להביא לידיעת המטופל את גבולות הבנתי. העיקרון הוא שהמטופל – והוא בלבד – הוא בעל התשובות".

ללמוד לנשום

הפסיכואנליטיקאי מייקל אייגן כתב שלא מעט אנשים נולדים וגדלים בתוך אטמוספרה שהיא רעילה. בבגרותם, הם עשויים לשנוא את האווירה בה גדלו, אלא שהציוד הפסיכו-ביולוגי שלהם, עצם זהותם, כבר מותאמים בצורה הדוקה לאטמוספרה הזו. כמה שלא ירצו להשתחרר ממנה, היא כבר בתוכם, חלחלה לכל תא. גם אחרי עזיבת התא המשפחתי ההורי, חיישנים לא-מודעים בתוכם תרים אחר סיטואציות רעילות, והחיים הנפשיים ממשיכים להתנהל בתוך ערפיח מציק. המשך ההזנה הרעילה כרוך בסבל עבור אנשים אלה, אולם מעבר לחיים בריאים יותר אינו אפשרי, שכן הם חסרים את היכולת להשתמש בחומרים מזינים טובים.

אייגן סיפר על מרצה לפילוסופיה שהכיר בניו יורק, אדם מרשים ורב קסם, שחלה במחלת הנשימה הכרונית אמפיזמה (נַפַּחַת). בסמסטר הראשון מיד אחרי פרישתו לגמלאות, החליט המרצה לעבור לשווייץ וללמד שם. הוא נפטר זמן קצר אחרי הגעתו לשווייץ. "שיערתי שריאותיו לא יכלו לספוג אוויר צח, אחרי שנים בהן הסתגלו לזיהום האוויר הניו-יורקי", כתב אייגן.

הטיפול מלמד את המטופל לחוות קשר מסוג חדש – מקבל, מכבד, אוהב. זה רק נשמע פשוט. מי שהתרגל למזון קלוקל, למשקאות קלים עתירי סוכר – יירתע מירקות וממים צלולים. המעבר דורש הסתגלות. הטיפול הוא מרחבהּ.

junk-food-vs-healthy-food

– – –

אלמד את אייגן, ועוד, בקורס שנתי במסגרת תוכנית הכשרה תלת-שנתית חדשה וחדשנית לפסיכותרפיה, השמה דגש על כל מופעי החיים – הנפשיים, כמובן, אך גם הגופניים והרוחניים. מוזמנות ומוזמנים לקרוא עוד על התוכנית כאן.

 

אשליית השליטה

Now Would Be a Good Time to Get to Know the Ancient Stoics | The Tyee"הדברים הקיימים נחלקים לשני סוגים: אלה הנמצאים בשליטתנו ואלה שלא", כך אמר הפילוסוף הסטואי הגדול אפיקטטוס. אושר וחירות ראשיתם בהבנה צלולה של עקרון יסוד זה. רק אחרי שאנו מפנימים אותו, ולומדים להבחין בין שני סוגי הדברים, יכולות להתפתח שלווה פנימית ויכולת עשייה חיצונית.

מעניין שאפיקטטוס החל את חייו כעבד, ואחרי שהתבלט בחוכמתו זכה בחירות והפך למורה גדול. כולנו מגיעים לטיפול כעבדים, עבדים של האשליה שמה שלא נמצא בשליטתנו הוא אינו כזה. חלק ממה שאנחנו עושים בקליניקה לעתים הוא, בפשטות, השתחררות מאשליה זו.

– – –

בהזדמנות זו אני שמח לספר על תוכנית הכשרה תלת שנתית חדשה וחדשנית לפסיכותרפיה מזרח-מערב, השמה דגש על כל מופעי החיים – הנפשיים, כמובן, אך גם הגופניים והרוחניים. התוכנית, שבמרכזה טיפוח נוכחות, חיוּת וחיוניות, תיפתח בשנה הקרובה, ואני אלמד שם קורס שנתי בשנה השנייה. מוזמנות ומוזמנים לקרוא עוד על התוכנית כאן.

שינוי ויציבות (לזכרו של פיליפ ברומברג)

Adolf the Cat: A Story About Trauma - Mindsplain.com | Therapist NYCפיליפ ברומברג, מאבות הפסיכואנליזה ההתייחסותית, נפטר ביום שני השבוע. במאמרו "צל ומהות: השקפה התייחסותית על התהליך הקליני" (מופיע בתרגום לעברית בספר פסיכואנליזה התייחסותית: צמיחתה של מסורת) הוא נגע באחת הנקודות המהותיות של הטיפול: היציבות של תחושת הזהות האישית היא בעלת ערך גבוה מאוד; מדוע אם כן שמישהו ישתנה? התשובה של ברומברג היא שלאישיות האנושית "יכולת יוצאת דופן לעסוק ביציבות ובשינוי בעת ובעונה אחת והיא תעשה כן תחת התנאים המתאימים". יכולת זו היא למעשה הבסיס המאפשר את הטיפול הנפשי.

כל מטופל נכנס לטיפול עם אותה משאלה "לא הגיונית", כתב ברומברג – "המשאלה להישאר כפי שהוא בעת שהוא משתנה". באופן מסורתי תוארה משאלה זו כמשקפת "התנגדות" (מונח המתאר את מאמציו ההגנתיים של מטופל להימנע מידיעה עצמית). ברומברג ראה זאת אחרת – ה"התנגדות" לשיטתו היא חלק הכרחי מהמרחב המעברי שבין הרצון לשמור על יציבות ובין בקשת השינוי.

המשימה הראשונה במעלה בתפקידו הטיפולי של האנליטיקאי, כתב ברומברג בהקשר זה, "היא לסייע לקיים את אשליית המטופל שהוא יכול להישאר כפי שהוא בזמן שהוא משתנה". כדי לעשות זאת, על המטפל להימנע מתפיסה פרשנית, שגלומה בה מידה של שיפוטיות, של רמות שונות בתפקודו של המטופל. תפקיד המטפל אינו לתקן את אשליות המטופל, כלומר עיוותים שונים בתפיסת העצמי והמציאות שלו, אלא להכיר אותן עם המטופל, כך שהמטופל יוכל להשתמש בהן באופן יצירתי ככל שניתן. אם ישנן תובנות בטיפול, הן צריכות לעלות מהמטופל, ולא מהאנליטיקאי. תובנות אלה, המשקפות שינוי בפני עצמו, הן מה שאנו מבקשים ומאפשרים, ולא את תוצאותיהן (קרי הפחתה בסימפטום, שינוי התנהגותי וכולי). ברומברג ציטט את פרידמן שכתב: "תובנה היא היצירה המוזיקלית שהמטופל לומד כאשר הוא מתאמן על אנליטיקאי מכוון-היטב".

זו התדירות, טמבל

אנחנו, המטפלים, מייחסים חשיבות עצומה לשיטה שבאמצעותה אנחנו מטפלים. התיאוריה חשובה, אבל לא רק היא.

מחקר חדש שפורסם ב-The British Journal of Psychiatry מצא כי לתדירות המפגשים הטיפולים השפעה גדולה מאוד על הצלחת הטיפול. זוהי הפעם הראשונה שמתקבל אישור אמפירי לכך שהגדלת מספר הפגישות השבועיות משפרת את הטיפול.

הניסוי התקיים בהולנד, על מדגם גדול של 200 מטופלים בוגרים שסבלו מדיכאון מאובחן. המטופלים חולקו באופן רנדומלי לשתי קבוצות, ששתיהן קיבלו טיפול בן 20 מפגשים: אצל האחת המפגשים התפרשו על פני 20 שבועות, ואילו בשנייה הטיפול ארך 10 שבועות שבכל אחד מהם שני מפגשים. ההבדל בתוצאות היה גדול. אצל 30% ממי שקיבלו טיפול פעמיים בשבוע הדיכאון פחת מאוד, לעומת 20% ממי שקיבלו טיפול פעם אחת בשבוע. גם שיעור הנשירה בטיפול האינטנסיבי היה כמעט מחצית משיעור הנשירה בקבוצת הטיפול השבועי (17% לעומת 31%). לעומת זאת, האוריינטציה של המטפל לא נמצאה במחקר זה כבעלת השפעה רבה על מידת הדיכאון של המטופלים בתום 20 המפגשים.

מטופלים רבים נרתעים מקביעה של יותר מפגישה אחת בשבוע, לעתים קרובות משיקולים כלכליים. חשוב לדעת שלפעמים מה שנראה יקר יותר בטווח הקצר, יהיה מועיל, ובסופו של דבר גם זול יותר, בטווח הארוך.

בעניין ההנהון

מי שפותח את פיו, אוזניו נאטמות (רוברט זטאהלר)

דמיינו קריקטורה של מטפל. סביר להניח שהוא (או היא) יראו שם תומכים בסנטרם, שולחים במטופלת (או במטופל) מבט מהורהר, אמפתי, שקט. לא פעם נתקלתי בתוכחה מצד מטופלים על השתיקה, על ההקשבה שנדמית פסיבית ומרוחקת. כמה ממטופליי אף אמרו שעזבו טיפול קודם בגלל שהמטפל כמעט לא אמר דבר במהלך הפגישות והם לא יכלו לשאת את הדממה.

אז למה לשתוק?

כתינוקות, כל אחד מאתנו למד להשתמש בפיו, בלשונו, במיתרי הקול שלו, כדי לשדר למי שטיפל בו על תחושת רעב, על חום או על קור, על מחסור בתשומת לב. חלק לא קטן מכאבי הינקות נבע מכך שלא תמיד המטפלים הצליחו לפרש נכונה את המסרים שנשלחו לעברם באין אונים. אנחנו לומדים לדבר בראש ובראשונה כדי לבטא את צרכינו בצורה שתהיה ברורה יותר עבור מי שאליהם אנו פונים, ועד סוף חיינו כל דיבור הוא בקשה או דרישה לקבל משהו שחסר לנו, או לפחות רצון להכרה בכך שמשהו חסר, בקשה להישמע. בחשבון אחרון, כתב האנליטיקאי הצרפתי ז'ק לאקאן, כל דיבור הוא דרישה לאהבה.Modern Psychoanalysis

זו הסיבה שמומלץ לדבר מעט בפגישות, ולחשוף כמה שפחות על עצמנו; שכן בעשותנו כך, אנחנו בעצם מבקשים להיות נאהבים על-ידי המטופלים שלנו, במקום לשמש להם כמצע אוהב להתפתחותם שלהם.

כמובן, לעתים חשוב שנדבר. זה חלק מהותי מהטיפול. כאשר אנחנו עושים זאת, כדאי לבטא את הערותינו או פירושינו עד כמה שניתן כך שלא היצירתיות או המקוריות שלנו תהיה במרכז, אלא הדברים עצמם הם שיהיו נוכחים בחדר.

צעד אחורה, שניים קדימה

מהו המהלך של השגת שינוי בטיפול נפשי? הפסיכיאטר אנדרו גרבר ביקש לבחון את התהליך המסתורי הזה. הוא גייס שורה של פסיכואנליטיקאים וביקש מהם במשך עשר שנים לתעד באופן מפורט מדי שבוע את מה שהתרחש באותו שבוע בקליניקות שלהם.

לאורך השנים זיהה גרבר דפוס מפתיע אצל המטופלים שמצבם השתפר במידה הרבה ביותר. בשונה ממה שציפה, הם לא נעו במסלול ברור ממצב של קושי וסבל למצב של רווחה וסיפוק; מנוירוזה, או פתולוגיה, לאיזון ובריאות נפשית. מה שגרבר מצא הוא שפחות או יו11 Misconceptions About Being A Therapist - Scoop Empireתר באמצע הטיפול עברו המטופלים המצליחים דווקא תקופה של סערה גדולה, בה התנהגותם נטתה להיות קיצונית ותנודתית (oscillating between extremes of behavior), ורק אחרי כן החל מצבם משתפר. גרבר דימה זאת למתרחש בעת חימום נוזל ואז קירורו ההדרגתי: באמצע התהליך כל מולקולות הנוזל רוקדות בפראות, ואז, באיטיות, הן שבות למצב חדש, ויציב יותר.

אז אם אצל מטופל או מטופלת ניכרת לפתע התנהגות קיצונית, תנודתית, לא צריך רק לדאוג. בהחלט ייתכן שזו עדות לכוחו של התהליך. אתם באמצע הדרך.

על שתי תגובות לקורונה

 

Before and after: Italy's tourist attractions left deserted amid ...

הפסיכואנליטיקאי מיכאל באלינט תיאר שתי "תבניות עולם" הנוצרות בגיל צעיר מאוד. כאשר המפגש עם המציאות מעורר בתינוק חשש או מתח, הוא מפתח אחד משני מנגנוני הגנה: אם החשש עולה נוכח מרחבים נטולי נוכחות אנושית, יתפתח מנגנון "אוקנופילי" של היצמדות לדמויות המטפלות; אם המתח נובע דווקא מנוכחותם של בני אדם, התינוק מפתח מנגנון שבאלינט כינה בשם "פילובטי" – המושך אותו למרחבים שקטים ובודדים ומוצא שלווה בהם.

האוקנופיל נוטה לאחיזת-יתר ביחסי האובייקט שלו, בעוד הפילובט נוטה לאחיזת-יתר בפונקציות האגו שלו.

באלינט לא צפה את החיים במאה ה-21, אך מהתיאוריה שלו עולות שתי דרכי שימוש שונות בטכנולוגיה המודרנית. האוקנופיל הבוגר יהיה פעיל ברשתות חברתיות, מחובר תמיד לטלפון הנייד – כדי להרגיש קרוב לאנשים היקרים לו; לעומתו, הפילובט ייהנה מריחוק החברתי שהטכנולוגיה מאפשרת, מההזדמנות לקיים קשר בזמן ובתנאים המתאימים לו. גם את התגובה למצב הנוכחי אפשר להבין על רקע החוויות המוקדמות ביותר. בעוד הפילובט ירגיש נינוח במצב של סגר וריחוק חברתי, האוקנופיל יחפש נואשות אחר דרכים לשמור על קרבה רבה ככל הניתן לאובייקטים שלו.

שתי דרכי ההתמודדות יכולות להוביל לסבל. כדי להביא לריכוך שלהן, כתב באלינט, על המטפל להיות גמיש ביחסי האובייקט שהוא מאפשר. אל לו לדבוק בצורה מסוימת של יחסי אובייקט, גם אם הועילה בשלבים קודמים של הטיפול הנוכחי, "אלא עליו להיות מוכן כל הזמן לנוע עם המטופל בין שני העולמות הפרימיטביים", ואפילו להרחיק מעבר להם, אל היחסים הראשוניים, שקדמו לתחושות החשש, יחסים בהם חווה התינוק התערבבות הדדית הרמונית עם האובייקט הראשוני שלו.

טיפול בהתנהגות

acting

אחת התופעות המאתגרות ביותר להתמודדות עמן בקליניקה היא 'אקטינג אאוט': כאשר המטופל פועל, במקום לדבר. לרוב אפשר לראות בכך רגרסיה, שכן מילים הן צורת תקשורת בוגרת יותר מאשר התנהגויות, מה גם שההתנהגות המדוברת היא לרוב בלתי נעימה, לפעמים מאוד בלתי נעימה: המטופל מבריז מפגישות שוב ושוב, או מאחר אליהן, או מתעקש להישאר מעבר לזמן; הוא מתקשר בשעות מאוחרות, הופך תובעני, יוצא כמה פעמים לשירותים, אולי אפילו מלכלך אותם, וכולי. לפעמים נדמה שהמטופל פשוט רוצה לפגוע, או להכעיס, או לעצבן אותנו. ויניקוט כתב על כך בפשטות כי את האקטינג אאוט יש לשאת (to tolerate). אם נוכל לעשות זאת, נבין כי מדובר בחלק חשוב בתהליך הטיפולי, שממנו ניתן ללמוד רבות ובאמצעותו להשיג התפתחות שלא ניתן היה להשיגה בדרך אחרת.

מקורו של הכעס שמבוטא בפעולה מולנו נעוץ כמעט תמיד בכישלון שחווה המטופל בסביבה המוקדמת שלו, כעס שאולי זוכה איתנו לביטוי בפעם הראשונה. האפשרות לבטא את הכעס נובעת מהאמון שהתפתח בין המטופל למטפל, מהביטחון שחש המטופל בכך שהמטפל ימשיך לטפל בו, בחום, במסירות, באהבה, גם אם יחשוף את צדדיו הפחות נעימים. אולם אף אם מקורו acting2.jpgשל הכעס בסיטואציה מוקדמת, מדגיש ויניקוט, הוא תמיד עולה בגלל כישלון של המטפל בהווה.

מרגע שמבינים כל זאת, ניתן להיעזר באקטינג אאוט לצורך התפתחות המטופל, בדרך אותה מתווה ויניקוט בדקדקנות. ראשית, יש לנסח בבהירות מה קרה באקטינג אאוט. אחר יש לומר מה דרש האקט של המטופל מהמטפל. יש לשים לב: הפרשנות מופנית כאן לא כלפי המטופל אלא כלפי המטפל! חיוני להתייחס לכישלון של המטפל, לא לכישלון המוקדם של הסביבה ההורית – אותו בעצם שחזר הכישלון של המטפל. אם נצליח לזהות הן את הפעולה, הן את הצורך המקורי הלא-מסופק שהיא מקושרת אליו, והן את האופן בו אנחנו בעצמנו שחזרנו את הכישלון ההורי, ונכיר בכישלוננו, יזכה המטופל לתחושה חדשה, שלמה ועמוקה יותר, של מי שהוא. זהו, אגב, הגמול היחיד של המטפל. אין לצפות להכרת תודה מהמטופל על הסבל שנשאנו בעבורו.