שינוי ויציבות (לזכרו של פיליפ ברומברג)

Adolf the Cat: A Story About Trauma - Mindsplain.com | Therapist NYCפיליפ ברומברג, מאבות הפסיכואנליזה ההתייחסותית, נפטר ביום שני השבוע. במאמרו "צל ומהות: השקפה התייחסותית על התהליך הקליני" (מופיע בתרגום לעברית בספר פסיכואנליזה התייחסותית: צמיחתה של מסורת) הוא נגע באחת הנקודות המהותיות של הטיפול: היציבות של תחושת הזהות האישית היא בעלת ערך גבוה מאוד; מדוע אם כן שמישהו ישתנה? התשובה של ברומברג היא שלאישיות האנושית "יכולת יוצאת דופן לעסוק ביציבות ובשינוי בעת ובעונה אחת והיא תעשה כן תחת התנאים המתאימים". יכולת זו היא למעשה הבסיס המאפשר את הטיפול הנפשי.

כל מטופל נכנס לטיפול עם אותה משאלה "לא הגיונית", כתב ברומברג – "המשאלה להישאר כפי שהוא בעת שהוא משתנה". באופן מסורתי תוארה משאלה זו כמשקפת "התנגדות" (מונח המתאר את מאמציו ההגנתיים של מטופל להימנע מידיעה עצמית). ברומברג ראה זאת אחרת – ה"התנגדות" לשיטתו היא חלק הכרחי מהמרחב המעברי שבין הרצון לשמור על יציבות ובין בקשת השינוי.

המשימה הראשונה במעלה בתפקידו הטיפולי של האנליטיקאי, כתב ברומברג בהקשר זה, "היא לסייע לקיים את אשליית המטופל שהוא יכול להישאר כפי שהוא בזמן שהוא משתנה". כדי לעשות זאת, על המטפל להימנע מתפיסה פרשנית, שגלומה בה מידה של שיפוטיות, של רמות שונות בתפקודו של המטופל. תפקיד המטפל אינו לתקן את אשליות המטופל, כלומר עיוותים שונים בתפיסת העצמי והמציאות שלו, אלא להכיר אותן עם המטופל, כך שהמטופל יוכל להשתמש בהן באופן יצירתי ככל שניתן. אם ישנן תובנות בטיפול, הן צריכות לעלות מהמטופל, ולא מהאנליטיקאי. תובנות אלה, המשקפות שינוי בפני עצמו, הן מה שאנו מבקשים ומאפשרים, ולא את תוצאותיהן (קרי הפחתה בסימפטום, שינוי התנהגותי וכולי). ברומברג ציטט את פרידמן שכתב: "תובנה היא היצירה המוזיקלית שהמטופל לומד כאשר הוא מתאמן על אנליטיקאי מכוון-היטב".

זו התדירות, טמבל

אנחנו, המטפלים, מייחסים חשיבות עצומה לשיטה שבאמצעותה אנחנו מטפלים. התיאוריה חשובה, אבל לא רק היא.

מחקר חדש שפורסם ב-The British Journal of Psychiatry מצא כי לתדירות המפגשים הטיפולים השפעה גדולה מאוד על הצלחת הטיפול. זוהי הפעם הראשונה שמתקבל אישור אמפירי לכך שהגדלת מספר הפגישות השבועיות משפרת את הטיפול.

הניסוי התקיים בהולנד, על מדגם גדול של 200 מטופלים בוגרים שסבלו מדיכאון מאובחן. המטופלים חולקו באופן רנדומלי לשתי קבוצות, ששתיהן קיבלו טיפול בן 20 מפגשים: אצל האחת המפגשים התפרשו על פני 20 שבועות, ואילו בשנייה הטיפול ארך 10 שבועות שבכל אחד מהם שני מפגשים. ההבדל בתוצאות היה גדול. אצל 30% ממי שקיבלו טיפול פעמיים בשבוע הדיכאון פחת מאוד, לעומת 20% ממי שקיבלו טיפול פעם אחת בשבוע. גם שיעור הנשירה בטיפול האינטנסיבי היה כמעט מחצית משיעור הנשירה בקבוצת הטיפול השבועי (17% לעומת 31%). לעומת זאת, האוריינטציה של המטפל לא נמצאה במחקר זה כבעלת השפעה רבה על מידת הדיכאון של המטופלים בתום 20 המפגשים.

מטופלים רבים נרתעים מקביעה של יותר מפגישה אחת בשבוע, לעתים קרובות משיקולים כלכליים. חשוב לדעת שלפעמים מה שנראה יקר יותר בטווח הקצר, יהיה מועיל, ובסופו של דבר גם זול יותר, בטווח הארוך.

בעניין ההנהון

מי שפותח את פיו, אוזניו נאטמות (רוברט זטאהלר)

דמיינו קריקטורה של מטפל. סביר להניח שהוא (או היא) יראו שם תומכים בסנטרם, שולחים במטופלת (או במטופל) מבט מהורהר, אמפתי, שקט. לא פעם נתקלתי בתוכחה מצד מטופלים על השתיקה, על ההקשבה שנדמית פסיבית ומרוחקת. כמה ממטופליי אף אמרו שעזבו טיפול קודם בגלל שהמטפל כמעט לא אמר דבר במהלך הפגישות והם לא יכלו לשאת את הדממה.

אז למה לשתוק?

כתינוקות, כל אחד מאתנו למד להשתמש בפיו, בלשונו, במיתרי הקול שלו, כדי לשדר למי שטיפל בו על תחושת רעב, על חום או על קור, על מחסור בתשומת לב. חלק לא קטן מכאבי הינקות נבע מכך שלא תמיד המטפלים הצליחו לפרש נכונה את המסרים שנשלחו לעברם באין אונים. אנחנו לומדים לדבר בראש ובראשונה כדי לבטא את צרכינו בצורה שתהיה ברורה יותר עבור מי שאליהם אנו פונים, ועד סוף חיינו כל דיבור הוא בקשה או דרישה לקבל משהו שחסר לנו, או לפחות רצון להכרה בכך שמשהו חסר, בקשה להישמע. בחשבון אחרון, כתב האנליטיקאי הצרפתי ז'ק לאקאן, כל דיבור הוא דרישה לאהבה.Modern Psychoanalysis

זו הסיבה שמומלץ לדבר מעט בפגישות, ולחשוף כמה שפחות על עצמנו; שכן בעשותנו כך, אנחנו בעצם מבקשים להיות נאהבים על-ידי המטופלים שלנו, במקום לשמש להם כמצע אוהב להתפתחותם שלהם.

כמובן, לעתים חשוב שנדבר. זה חלק מהותי מהטיפול. כאשר אנחנו עושים זאת, כדאי לבטא את הערותינו או פירושינו עד כמה שניתן כך שלא היצירתיות או המקוריות שלנו תהיה במרכז, אלא הדברים עצמם הם שיהיו נוכחים בחדר.

צעד אחורה, שניים קדימה

מהו המהלך של השגת שינוי בטיפול נפשי? הפסיכיאטר אנדרו גרבר ביקש לבחון את התהליך המסתורי הזה. הוא גייס שורה של פסיכואנליטיקאים וביקש מהם במשך עשר שנים לתעד באופן מפורט מדי שבוע את מה שהתרחש באותו שבוע בקליניקות שלהם.

לאורך השנים זיהה גרבר דפוס מפתיע אצל המטופלים שמצבם השתפר במידה הרבה ביותר. בשונה ממה שציפה, הם לא נעו במסלול ברור ממצב של קושי וסבל למצב של רווחה וסיפוק; מנוירוזה, או פתולוגיה, לאיזון ובריאות נפשית. מה שגרבר מצא הוא שפחות או יו11 Misconceptions About Being A Therapist - Scoop Empireתר באמצע הטיפול עברו המטופלים המצליחים דווקא תקופה של סערה גדולה, בה התנהגותם נטתה להיות קיצונית ותנודתית (oscillating between extremes of behavior), ורק אחרי כן החל מצבם משתפר. גרבר דימה זאת למתרחש בעת חימום נוזל ואז קירורו ההדרגתי: באמצע התהליך כל מולקולות הנוזל רוקדות בפראות, ואז, באיטיות, הן שבות למצב חדש, ויציב יותר.

אז אם אצל מטופל או מטופלת ניכרת לפתע התנהגות קיצונית, תנודתית, לא צריך רק לדאוג. בהחלט ייתכן שזו עדות לכוחו של התהליך. אתם באמצע הדרך.

על שתי תגובות לקורונה

 

Before and after: Italy's tourist attractions left deserted amid ...

הפסיכואנליטיקאי מיכאל באלינט תיאר שתי "תבניות עולם" הנוצרות בגיל צעיר מאוד. כאשר המפגש עם המציאות מעורר בתינוק חשש או מתח, הוא מפתח אחד משני מנגנוני הגנה: אם החשש עולה נוכח מרחבים נטולי נוכחות אנושית, יתפתח מנגנון "אוקנופילי" של היצמדות לדמויות המטפלות; אם המתח נובע דווקא מנוכחותם של בני אדם, התינוק מפתח מנגנון שבאלינט כינה בשם "פילובטי" – המושך אותו למרחבים שקטים ובודדים ומוצא שלווה בהם.

האוקנופיל נוטה לאחיזת-יתר ביחסי האובייקט שלו, בעוד הפילובט נוטה לאחיזת-יתר בפונקציות האגו שלו.

באלינט לא צפה את החיים במאה ה-21, אך מהתיאוריה שלו עולות שתי דרכי שימוש שונות בטכנולוגיה המודרנית. האוקנופיל הבוגר יהיה פעיל ברשתות חברתיות, מחובר תמיד לטלפון הנייד – כדי להרגיש קרוב לאנשים היקרים לו; לעומתו, הפילובט ייהנה מריחוק החברתי שהטכנולוגיה מאפשרת, מההזדמנות לקיים קשר בזמן ובתנאים המתאימים לו. גם את התגובה למצב הנוכחי אפשר להבין על רקע החוויות המוקדמות ביותר. בעוד הפילובט ירגיש נינוח במצב של סגר וריחוק חברתי, האוקנופיל יחפש נואשות אחר דרכים לשמור על קרבה רבה ככל הניתן לאובייקטים שלו.

שתי דרכי ההתמודדות יכולות להוביל לסבל. כדי להביא לריכוך שלהן, כתב באלינט, על המטפל להיות גמיש ביחסי האובייקט שהוא מאפשר. אל לו לדבוק בצורה מסוימת של יחסי אובייקט, גם אם הועילה בשלבים קודמים של הטיפול הנוכחי, "אלא עליו להיות מוכן כל הזמן לנוע עם המטופל בין שני העולמות הפרימיטביים", ואפילו להרחיק מעבר להם, אל היחסים הראשוניים, שקדמו לתחושות החשש, יחסים בהם חווה התינוק התערבבות הדדית הרמונית עם האובייקט הראשוני שלו.

טיפול בהתנהגות

acting

אחת התופעות המאתגרות ביותר להתמודדות עמן בקליניקה היא 'אקטינג אאוט': כאשר המטופל פועל, במקום לדבר. לרוב אפשר לראות בכך רגרסיה, שכן מילים הן צורת תקשורת בוגרת יותר מאשר התנהגויות, מה גם שההתנהגות המדוברת היא לרוב בלתי נעימה, לפעמים מאוד בלתי נעימה: המטופל מבריז מפגישות שוב ושוב, או מאחר אליהן, או מתעקש להישאר מעבר לזמן; הוא מתקשר בשעות מאוחרות, הופך תובעני, יוצא כמה פעמים לשירותים, אולי אפילו מלכלך אותם, וכולי. לפעמים נדמה שהמטופל פשוט רוצה לפגוע, או להכעיס, או לעצבן אותנו. ויניקוט כתב על כך בפשטות כי את האקטינג אאוט יש לשאת (to tolerate). אם נוכל לעשות זאת, נבין כי מדובר בחלק חשוב בתהליך הטיפולי, שממנו ניתן ללמוד רבות ובאמצעותו להשיג התפתחות שלא ניתן היה להשיגה בדרך אחרת.

מקורו של הכעס שמבוטא בפעולה מולנו נעוץ כמעט תמיד בכישלון שחווה המטופל בסביבה המוקדמת שלו, כעס שאולי זוכה איתנו לביטוי בפעם הראשונה. האפשרות לבטא את הכעס נובעת מהאמון שהתפתח בין המטופל למטפל, מהביטחון שחש המטופל בכך שהמטפל ימשיך לטפל בו, בחום, במסירות, באהבה, גם אם יחשוף את צדדיו הפחות נעימים. אולם אף אם מקורו acting2.jpgשל הכעס בסיטואציה מוקדמת, מדגיש ויניקוט, הוא תמיד עולה בגלל כישלון של המטפל בהווה.

מרגע שמבינים כל זאת, ניתן להיעזר באקטינג אאוט לצורך התפתחות המטופל, בדרך אותה מתווה ויניקוט בדקדקנות. ראשית, יש לנסח בבהירות מה קרה באקטינג אאוט. אחר יש לומר מה דרש האקט של המטופל מהמטפל. יש לשים לב: הפרשנות מופנית כאן לא כלפי המטופל אלא כלפי המטפל! חיוני להתייחס לכישלון של המטפל, לא לכישלון המוקדם של הסביבה ההורית – אותו בעצם שחזר הכישלון של המטפל. אם נצליח לזהות הן את הפעולה, הן את הצורך המקורי הלא-מסופק שהיא מקושרת אליו, והן את האופן בו אנחנו בעצמנו שחזרנו את הכישלון ההורי, ונכיר בכישלוננו, יזכה המטופל לתחושה חדשה, שלמה ועמוקה יותר, של מי שהוא. זהו, אגב, הגמול היחיד של המטפל. אין לצפות להכרת תודה מהמטופל על הסבל שנשאנו בעבורו.

על גוף ונפש

האם אנחנו רק גוף? האם יש לנו גם נפש? ואם כך, מה הקשר ביניהם? ראיון עם מארק סולמס, מייסד הנוירופסיכואנליזה

Image result for mark solmsבאחד הרגעים החזקים בראיון עם פרופ' מארק סולמס, מבכירי מדעני המוח בעולם, הוא נזכר פתאום בתאונה בה נפצע בראשו אחיו הגדול, שנותר בעקבותיה מוגבל כל חייו. "הייתי בן ארבע", מספר סולמס, "וראיתי במו עיניי איך אחי הפך אדם אחר, אישיות אחרת". אותו אירוע הוביל את סולמס לחיים של חיפוש אחר תשובה לחידה הגדולה – מה אנחנו?

"כשאני נזכר בתאונה אני ממש רואה אותה במחשבתי", הוא אומר בקול שקט, ואז מוסיף, בטון בוטח יותר: "אבל אם היית מסתכל על המוח שלי דרך מכשיר דימות תהודה מגנטית (fMRI), כל שהיית רואה הוא שיש פעילות באמיגדלה ובהיפוקמפוס". מהו הזיכרון – מה שרואים על הצג, או מה שרואים בעיני הרוח? סולמס משיב: "יש פה פשוט שתי נקודות מבט על אותו הדבר, שתי פרספקטיבות של תפיסה, אחת מנטלית ואחת חומרית, ששתיהן אמפיריות, ושתיהן אמתיות באותה מידה. יש תופעה בטבע שאנחנו משתמשים במילה 'זיכרון' כדי לתאר אותה, וכמו בפיזיקה, יש חוקים על פיה התופעה הזו מתרחשת. מה שאני מכוון אליו הוא מציאת סט יחיד של הסברים שיתאר את כל היבטיה".

מקור התודעה

סולמס הדרום אפריקאי נולד ב-1961 בלודריץ, כפר קטן בדרום מערב נמיביה, שם שימש אביו כמנהלו של אזור מדברי עצום של שטחי מכרות בשליטת תאגיד היהלומים דה בירס. "זו הייתה מדינה בתוך מדינה", אומר סולמס, "ושם נולדתי וחייתי עד גיל 12. זה השפיע עלי בצורה עמוקה כי קיבלתי תחושה מעוותת של מקומי – חשבתי שהעולם ריק, פתוח לרווחה, ושאני יכול לעשות הכול, לשנות את העולם".

תחושת הביטחון שסיפקה הילדות בכפר הנידח, לצד הטראומה של פציעת האח, שלחו את סולמס לקריירה יוצאת דופן, מהסוג שאכן משנה את העולם. הוא השלים דוקטורט בנוירופסיכולוגיה, עבר בלונדון הכשרה ממושכת כפסיכואנליטיקאי ובהמשך ייסד במו ידיו ענף מדעי, לו העניק את השם 'נוירופסיכואנליזה'. פרויקט חייו הוא למזג את הנוירולוגיה והפסיכואנליזה, אולי שתי הדרכים המעמיקות ביותר להתבוננות בטבע האדם. מעמיקות, אך במבט ראשון, ושני, גם מנוגדות. הפסיכואנליזה עוסקת בסובייקטיבי, באינטואיטיבי, בנפשי, ואילו הנוירולוגיה היא אובייקטיבית, לוגית, חומרית. סולמס מתנגד להפרדה. "לא יתכן שתהיה נפש (mind) למדעי המוח ונפש לפסיכואנליזה", הוא שב ואומר, "יש רק אחת".

סולמס חוקר את אותה מהות יחידנית, מבפנים ומבחוץ. הוא אחד הפסיכואנליטיקאים הבכירים בעולם, ואף נבחר לתפקיד העורך והמתרגם של המהדורה האנגלית החדשה של כל כתבי זיגמונד פרויד. לצד זאת, כחוקר מוח, הוא עסוק ברביזיה של התיאוריה שפיתח אלילו. בשונה מטענתו של פרויד, על פיה הדחפים מגיעים מהאזור הלא-מודע שהוא כינה 'סתמי' (id), הרי שמחקרים שביצע סולמס הראו שלא רק שהאזור במוח שאחראי על הדחפים הוא מודע, הוא אף זה שיוצר את התודעה.

הפילוסוף הצרפתי הגדול רנה דקארט, שהיה הראשון לנסח את הבעיה הפסיכופיזית, הציע כי הנפש משפיעה על הגוף דרך בלוטת האצטרובל במוח. הממצאים החדשים של סולמס מצביעים אולי על אזור השקה אחר. נהוג לחלק את המוח לשניים – הקורטקס, המקושר לפעילות קוגניטיבית, וגזע המוח, המקושר לפעילות אָפקטיבית (רגשית). התגלה כי המודעות, כלומר הבסיס לתחושה הנפשית של היותנו, מקורה לא בקורטקס, שהוא החלק המפותח יותר במוח, אלא דווקא בגזע המוח, הקדום הרבה יותר. הדבר התגלה במחקר על ילדים הסובלים מהידראננצפליה (hydranencephaly) – מצב בו הקורטקס נהרס ברחם. נמצא כי ילדים אלה, שנולדים עיוורים, מפגינים דחפים ותגובות רגשיות וכן מודעות. במקום "אני חושב משמע אני קיים", אִמרו אפוא מעתה: "אני רוצה משמע אני קיים".

"זה חתרני", מתלהב סולמס, "אך זה מה שמצאנו. התודעה מגיעה מאיפה שמגיעים הדחפים. זה משנה את עצם הבנתנו את מהות התודעה. אנחנו חושבים עליה כתפיסה, אבל היא בעצם הרחבה של דחפים. זה בעל השלכות עצומות".

סכנה ושמה תשוקה

אם עד כה חשבנו שהדחפים הם רק כלים אבולוציוניים-אינסטינקטיביים שמטרתם לדאוג להישרדותנו, כעת מתברר שהם אולי התשתית לתחושה הנפשית של מי שאנו. ישנם הדחפים הגופניים – רעב, צמא, עייפות והצורך להתרוקן, אולם מעבר להם ישנם דחפים רגשיים, שהם ליבת האנושיות, ומצוקותיה. "הדחף הוא התחושה המודעת לתהליכים הגופניים", מדגיש סולמס, "לא התהליכים עצמם. הדחף תמיד חותר למצב אידיאלי של איזון (הומאוסטזיס) ועל כל אדם ללמוד איך להשיב כל דחף לאיזון כשהוא יוצא ממנו. זו משימת החיים שלנו. ההפרעות הנפשיות מקורן כמעט תמיד בדחף רגשי זה או אחר שאיננו מצליחים לספקו בצורה טובה".

מבחינת פרויד, מזכיר סולמס, היו רק שני דחפים רגשיים, מין ואלימות. חוקר המוח האסטוני יאק פאנקספ ז"ל, שהיה שותפו של סולמס להקמת האיגוד הבינלאומי לנוירופסיכואנליזה, הרחיב מאוד הבנה זו. פאנקספ ביצע ניתוחי מוח, השתמש במכשירי גרייה עצבית והזריק הורמונים ומוליכים עצביים (נוירוטרנסמיטרים) לחולדות ולכלבים, כדי לזהות את הדחפים ומיקומם במוח. כחלק מהניסויים גם יצר עם מושאי מחקריו קשרים "בין-מיניים" (interspecies), כמו שקרא לכך – שיחק איתם, דגדג אותם, גרם להם לצחוק ולבכות. כך זיהה כי ישנם לא פחות משבעה מעגלי מוח מובחנים של דחפים רגשיים, אותם ממשיך לחקור סולמס.

mark jaak npsa
יאק פאנסקפ ומארק סולמס

'חיפוש', הבסיסי מכל הדחפים, הוא מעין רדאר המניע אותנו לחקור את העולם ומופעל על-ידי דופמין. דחף שני מכוון למציאת פרטנרים מיניים, ונחווה כ'תשוקה'. דחף זה מופעל בעיקר על-ידי הורמוני המין. תשוקה אינה נחשבת לדחף גופני שכן היא לא באה לשמור על האורגניזם אלא לשמר את המין. "אנשים עושים הרבה דברים מסוכנים בשל תשוקה", אומר סולמס, "דבר שמאוד קל לראות בדרום אפריקה מוכת האיידס".

הדחף השלישי הוא התרחקות מסכנה (נחווה כ'פחד'). מעגל מוח זה ממוקם באמיגדלה, כמו גם הדחף הרביעי, 'זעם', שמקביל לאגרסיה הפרוידיאנית. אם 'חיפוש' נועד לקדם סיפוק של כל יתר הדחפים, 'זעם' נועד להסיר מכשולים בדרך לכך.

הדחף החמישי, 'אכפתיות' (care), מניע אותנו לדאוג לאחרים ולטפל בהם. מעגל מוח זה מופעל על-ידי אסטרוגן, פרולקטין, פרוגסטרון ואוקסיטוצין – הורמונים שרמתם עולה בחדות בזמן ההיריון ובלידה. הדחף המשלים, שמכוון להיקשרות לאחרים שידאגו לנו, נחווה כ'פניקה' או 'יגון' ומופעל על-ידי פפטיד ממשפחת האופיואידים.

מה הקשר בין פניקה ויגון?

"הם נשמעים כמו דברים שונים בתכלית, אבל אלה שני שלבים של אותו דבר – אי-סיפוק הצורך לקשר עם מישהו קרוב שיגן עלינו. אצל כל היונקים וגם אצל הציפורים, ברגע שיש היקשרות למטפל, אם מפרידים אותם ממנו מתעוררת פניקה שמטרתה להשיבו. אם תגובה זו לא מובילה לאיחוד מחדש עם המטפל, תהיה שקיעה בייאוש. פניקה היא התגובה האקוטית, זו תגובת מחאה, שיכולה גם להתבטא בזעם כנגד האדם שהתרחק ממך; יגון הוא תגובה כרונית כאשר כבר אין מחאה. מחשבות אבדניות בבגרות קשורות לעתים קרובות לפניקה, ולזעם – שמופנה כלפי העצמי ולא כלפי האדם האהוב שנטש".

הדחף השביעי הוא 'משחק'. כן, אנחנו לא סתם נהנים מפוקר, פורטנייט או פורפליי, זה מוטבע בנו. "אם מונעים מגורים של יונקים לשחק", אומר סולמס. "הם יחושו דחף להשלים את מה שחסרו ביום שלמחרת. גם ילדים מאוד אוהבים לשחק, אם כי מחקרים מעלים שרוב אפיזודות המשחק מסתיימות בבכי או רגש שלילי אחר. העניין הוא שמבחינה ביולוגית מטרתו של המשחק היא למצוא את הגבולות של מה שמקובל חברתית. כשהמשחק כבר לא מהנה עבור השותף שלך, הגעת לגבול. כך המשחק יוצר בנו התניה לקחת בחשבון את הרגשות של הזולת. במילים אחרות, הוא הכלי העיקרי של הטבע לפיתוח אמפתיה".

כל הפרעה נפשית ניתנת להסבר לפי סולמס גם מהפרספקטיבה הגופנית – כתוצר של בעיה ביכולת להשיב את אחד הדחפים לאיזון. לפי סולמס הדבר החשוב ביותר הוא לזהות מהי המערכת שעמה מתקשה המטופל. "הדבר הראשון שאני מקשיב לו כשאדם מגיע לקליניקה הוא מהם הרגשות שהוא סובל מהם. זו משימה פשוטה מאוד, כי רגשות הם מודעים. לרוב תוך כמה משפטים המטופל יגיד מה הרגש שמפריע לו. מתוך זה אני מנסה להבין מהו הדחף הרגשי שאינו מסופק, ומה הקשר של זה לעברו של המטופל. אם המטופל סובל מחרדה למשל, אני צריך להבחין בין חרדה שקשורה לפחד, ובין חרדה שקשורה לפניקה, כי אלה מבני מוח שונים. אם כילד היתה סכנה, למשל כי אבא היה אלים, תהיה חרדה של פחד ואז עלי לגלות מה המטופל למד לעשות כדי להתחמק מסכנה, והיום כבר לא עובד עבורו; חרדה של פניקה לעומת זאת נובעת מכך שלא היה קשר טוב עם מי שטיפל בילד".

איזו בעיה נוצרת מחוסר איזון בדחף החיפוש?

"זה הדחף הכי בסיסי, כי הוא מכוון החוצה, לחקר העולם. התחושות שמלווה אותו הן סקרנות, אופטימיות, משהו טוב יקרה, ולכן אני רוצה קשר עם העולם. אם הדחף חזק מדי, זה מוביל למאניה, יותר מדי אנרגיה, אתה אופטימי מדי, לא ריאלי, יכול להתחיל להמר. קוקאין פועל על אותה מערכת. אם המצב הפוך אז אין מספיק אנרגיה, אין ציפיות, ואתה הופך דיכאוני".

לדחף החיפוש, בשונה מהאחרים, אין אובייקט קבוע – כך אנחנו יכולים ללמוד על דברים חדשים. לדברי סולמס, הוא המקור לכך שאנחנו תמיד מחפשים חידושים – מנה חדשה במסעדה, תוכנית חדשה בנטפליקס, יעד חדש בחו"ל.

אבל יש אנשים שדווקא ממש לא רוצים חידוש.

"כי זו לא המערכת היחידה. המערכת של פניקה למשל היא דווקא שמרנית, היא רוצה תמיד את אותו אדם שיטפל בי. אז יש כל הזמן דינמיקה, וזה במהות של התפיסה הפסיכואנליטית – שיש קונפליקט בין כוחות שונים. מערכת אחת מחפשת קביעות ושנייה חידוש ולכן יש קשיים. אי-אפשר להימנע מקונפליקטים, ואין לזה סוף".

המערכת של אכפתיות נשמעת מאוד חיובית. איזו בעיה יכולה להתעורר ממנה?

"דיכאון אחרי לידה למשל. כשתינוק שלך בוכה מתעוררת תחושה נוראית, אך אם מצליחים להרגיע אותו הדחף חוזר לאיזון. אנשים שיש להם בעיה במערכת הזו, מכל מיני סיבות, לא חוזרים לאיזון והדבר מביא לחוויה שהם לא יכולים לדאוג לילד ומכאן להפחתה עצומה בביטחון העצמי. קשיים רגשיים כאלה הם בלב כל בעיותינו בחיים".

הו אלוהים

כמובן, הרגשות הם גם המקור לכל שמחותינו. לחדר בו אנחנו יושבים נכנסת לרגע בת זוגו של סולמס, האמנית והמשוררת הדרום אפריקאית היהודייה אלייזה קנטרידג'. "אני יוצאת לארוחת בוקר", היא אומרת. התיאוריה המדעית-אובייקטיבית מקבלת המחשה נפשית-סובייקטיבית. אין צל של ספק שסולמס פשוט משתוקק להיות איתה. "אל תשכחי, יש לנו את הצהריים יחד", הוא אומר בקול רך, מתחנן כמעט.

אלייזה ומארק
מארק סולמס ואלייזה קנטרידג' (צילום: אירית ברזל-רווה)

התכוננתי להמשיך בשאלה מחוכמת על מעגלי הדחף, אבל משהו פנימי החליט אחרת. "איך הכרתם?", אני שומע את עצמי שואל. חיוך מתפשט על פניו. "לפני שאני מספר, אתה צריך לדעת שאלייזה מגיעה ממשפחה מאוד ידועה בדרום אפריקה. אבא שלה, סידני קנטרידג', היה עורך הדין שהגן על נלסון מנדלה והציל אותו מגזר דין מוות, אחיה, ויליאם, הוא האמן הכי מפורסם בדרום אפריקה. אבל לא ידעתי על כך דבר כשהכרנו. אפילו לא ידעתי את שמה. רק ידעתי, פשוט ידעתי. ראיתי אותה הולכת בקמפוס וזה היה 'הו אלוהים'. כשגיליתי מי היא מאוד נבהלתי. היא היתה אריסטוקרטית, ויפהפייה, חשבתי שאין לי סיכוי. אחרי הלימודים היא עברה לאנגליה וכעבור שלושים שנה, בביקור שלה בדרום אפריקה, הפגיש אותנו ידיד משותף. כל השנים הללו לא ראיתי אותה, אבל היא תמיד נשארה נערת החלומות שלי. לא הכרנו כלל, ובכל זאת אמרתי לה 'היה לי קראש רציני עלייך'. היא הסמיקה, אז חשבתי – אולי יש לי סיכוי… הנישואים שלה היו במשבר ושלי היו כבר אחריו".

סיבה עיקרית למשברים כאלה, שמסתבר שאפילו זוגות של פסיכואנליטיקאים אינם פטורים מהם (בת זוגו הקודמת של סולמס היא פסיכואנליטיקאית גם כן), היא שאת רוב רובן של דרכי ההתמודדות שלנו עם הבעיות שמציבים בפנינו החיים אנחנו מגבשים בגיל מאוד צעיר, בעודנו חסרי כל ניסיון וידע. סולמס מדגים עם התופעה המוכרת של אנשים שבוחרים פעם אחר פעם בני זוג לא מתאימים. "כמו כל יונק, גם תינוק אנושי חייב להיקשר למישהו, מישהו חייב לטפל בו", הוא אומר. "לעתים האפשרויות למי להיקשר הן לא מרנינות, אבל זה מה שיש לתינוק, והוא חייב להיקשר למישהו לא מוצלח. וברגע שנקשרת זה הופך לאוטומטי, כך עובדים קשרים. זה כמו התמכרות, זה אותו מנגנון. ואז כל חייך אתה מחפש סוג כזה של אנשים".

זה נכון לא רק לבחירת מושאי היקשרות. כמעט כל הפתרונות שאנו מגבשים בינקותנו הופכים לאוטומטיים. המערכת המנטלית המודעת שלנו מוגבלת מאוד במשאביה ויכולה להכיל כמות אינפורמציה זעומה בלבד (עד שבעה פריטים, המקבילים לקילובייטים בודדים). לכן כאשר המערכת הזו נתקלת באירוע שמוציא את אחד הדחפים מאיזון במידה ניכרת, היא מגבשת תוכנית פעולה להתמודדות איתו, ומשתדלת להפוך אותה לאוטומטית, כלומר – לא מודעת. אכן, מחקרים מראים כי רק חמישה אחוזים מכל הפעולות מכוונות המטרה הן מודעות. בגלל שהפתרונות מתגבשים בגיל צעיר, מדגיש סולמס, אין לצפות לשום דבר מתוחכם: "'אני לא צריך אף אחד!', או 'אני אבטל את הרצון שלי להיות בקשר עם האדם האהוב, וכך לא ארגיש כאב על התרחקותו ממני', זו הרמה שלהם".

אוטומטיזציה של דרכי התמודדות היא האופן בו מסביר חקר המוח את התהליך הנפשי של הדחקה שתיאר פרויד. "הדחקה היא פשוט המונח שאנחנו נותנים לפתרון אוטומטי לא מוצלח", אומר סולמס, "אם כי גם הפתרונות האוטומטיים המוצלחים הם מחוץ לתחומו של הזיכרון המודע".

אז הדחקה היא לא של משהו נורא שקרה?

"זה חלק מזה. אנחנו חושבים שזיכרונות הם על אודות אירועים שקרו, אבל מבחינה ביולוגית יש לנו זיכרון לא כמגירת תיוק של מה שהיה, אלא כדי שנוכל להשתמש במה שקרה בעבר כדי ליצור תחזיות בנוגע לפעולות בעתיד. המטרה של הזיכרון היא רק לצפות עתיד, אף שזו אינה החוויה שלנו. כשיש אירוע קשה, המוח יוצר פתרון לדחף שיצא מאיזון, ומכליל אותו, הופך אותו לאוטומטי, כדי שלא יצטרך להיתקע כשדברים כאלה יקרו שוב, לבזבז משאבים. זה תהליך בריא. הדבר הלא בריא הוא שלפעמים אנחנו מגבשים פתרון גם אם הוא לא ממש עובד, כי אין לנו משהו טוב יותר".

סולמס מספר על מטופלת, שאמהּ היתה אשת קריירה שעבדה שעות ארוכות. המקרים היחידים בהם האם נשארה עם הבת במהלך היום היו כאשר הילדה הייתה חולה או סבלה מאיזה כאב. "כך היא הבינה – כדי להשיג את אמא אני חייבת שיקרו לי דברים רעים. לילדה קטנה זה פתרון סביר, ובאמת, הוא עבד, היא קיבלה תשומת לב. אבל בגיל 30 זה לא פתרון טוב במיוחד, אלא שהוא כבר עבר אוטומציה, הודחק, והילדה הקטנה הפכה להיות אישה שתמיד נמצאת באיזו קטסטרופה. כולם רואים את זה, אבל היא חושבת 'החיים שלי כל כך חסרי מזל'. למעשה היא סובלת מבעיה במעגל הפניקה/יגון ולא מהאסונות שקורים לה. בקליניקה עוזרים למטופלים כאלה להבין למה שוב ושוב הם מפוטרים, עוברים תאונות, או סובלים מבעיות רפואיות – שבלי לדעת, זו הדרך שלהם לא להישאר לבד".

על אף שהם מביאים לתוצאות גרועות, הפתרונות המודחקים משוחזרים שוב ושוב, שכן המערכת המנטלית אינה מודעת אליהם ולכן לא יכולה לשנותם. "אי-אפשר להשיב למודע פתרון שהודחק. גם אם נזכרים במשהו שקרה, הזיכרון בפני עצמו אינו תרפויטי. אנחנו חוזרים לעבר לא כמטרה טיפולית, אלא כאמצעי להבין מה המטופל עושה עכשיו, על מה הוא חוזר. לא ניתן לשנות את העבר, רק את מה שהאדם עושה בהווה. הנקודה היא שהאדם מפעיל את המנגנון האוטומטי בכל הקשרים שלו, כלומר גם בטיפול, ואת זה אפשר להראות לו. בשלב הבא מצביעים על כך שאותו פתרון אוטומטי לא מספק את מה שהאדם למעשה רוצה שהוא יספק, ולכן ישנו סבל. כל מה שאנחנו עושים בטיפול זה להגיד לאדם 'אתה עושה את זה, כדי להשיג את המטרה הזו, וזה לא עובד, לכן אתה סובל'. זהו".

סולמס מזהיר שהשינוי איטי. גם כשנותנים פרשנות מדויקת, שגורמת להבנה ולהקלה – לרוב בשבוע הבא המטופל יחזור ויספר את אותו סיפור. "כל מה שאפשר לעשות זה לחזור ולהגיד את הדברים. ומתישהו יגיע שלב שבו המטופל בעצמו יאמר 'עשיתי את זה שוב!', ולבסוף 'אני עושה את זה שוב', ואז הוא לא צריך אותך יותר, הוא יתחיל ליצור פתרון חדש, פתרון שעובד. הפתרון המודחק לא יעלם, אבל הפתרון החדש בהדרגה יתפוס את מקומו. זה לוקח זמן. לכן צריך הרבה פגישות, לפעמים כמה פגישות בשבוע. פתרונות מודחקים קשים להתרה".

הטיפול הדינמי עובד לאט, אבל בטוח, משתי נקודות המבט שסולמס חוקר ומנסה למזג. מחקרים שבודקים את החוויה הנפשית של אנשים אחרי טיפול פסיכואנליטי מראים באופן עקבי כי השפעתו המיטיבה חזקה ויציבה. לצדם, וזהו חידוש, מחקרים נוירופסיכואנליטיים מראים כי אחרי טיפול חל שינוי מובהק גם באופן פעילות המוח. אצל אנשים שסבלו מדיכאון למשל התגלתה הפחתה של פעילות יתר באמיגדלה ובקליפת המוח הקדם-מצחית, ואילו אצל מי שסבלו מהפרעת פאניקה שבה לסדרה פעילות המערכת הלימבית.

OLYMPUS DIGITAL CAMERA
אירית ברזל-רווה

סולמס עצמו הפסיק לפני כשנתיים לטפל, בשל נסיעותיו התכופות (רק בשנה החולפת הוא הרצה ב-43 כנסים וסדנאות ברחבי העולם, מסאו פאולו לשנחאי), אך הוא ממשיך להדריך מטפלים, ובין היתר נפגש פעם בחודש בסקייפ עם אנשי טיפול ישראליים. "יש לכם את אחת הקבוצות החזקות בעולם בתחום הנוירופסיכואנליזה", הוא אומר. "מבחינתי זו לא הפתעה שהשדה הזה תפס חזק דווקא בישראל. זו חברה יצירתית, פתוחה ומאוד אינטליגנטית". הוא מצביע על אירית ברזל-רווה, מייסדת ויו"ר הפורום הישראלי לנוירופסיכואנליזה וחברת הנהלה מייסדת של החברה העולמית לנוירופסיכואנליזה, שהצטרפה לסשן שלנו כמה דקות קודם לכן. "אירית למשל חוקרת חיקוי – שהוא מנגנון למידה בסיסי וחיוני. זו דוגמה לחידוש ישראלי".

האפרטהייד בתוכנו

החיקוי-חידוש הישראלי מעלה אצל סולמס עוד אסוציאציות, לאו דווקא חופשיות. בימי האפרטהייד עזב בייאוש את מדינתו, אך אחרי 14 שנים באנגליה, כשהמצב הפוליטי השתנה, הרגיש מחויבות לחזור. "בדרום אפריקה, כמו כאן, שאלת ההצדקה ההיסטורית של הבעלות על אדמה היא שנויה במחלוקת. אצלנו הקולוניאליסטים לקחו מהתושבים המקומיים את האדמה ואז הביאו עבדים שיעבדו אותה. אני מגיע ממשפחה שמייצרת יין מאז המאה ה-16. כשירשתי את הנחלה המשפחתית, חיו עליה 180 אנשים שזו הייתה האדמה של אבותיהם או שאבותיהם נלקחו מאדמתם שלהם והובלו אליה כעבדים".

סולמס מספר שמהר מאוד היה לו ברור מה עליו לעשות עם הירושה. היישום הוא שהתגלה כקשה. בעיה פסיכו-פיזית מסוג אחר. "הבנתי שהדבר הנכון מבחינה מוסרית הוא לתת את האדמה לאנשים שחיים עליה, אבל שהמציאות הפסיכולוגית שלי היא שלא אוכל לעשות זאת. זו הייתה הכרה במגבלות של הטוב שלי, בכך שיש לי גם אינטרס עצמי, שאני לא קדוש. בסופו של דבר השתמשתי באדמה הזו ליצירת הלוואה לאיכרים כדי שיוכלו לקנות שטח סמוך, באותו גודל. אחרי שעשו זאת הפכנו לחברה משותפת. אז לא ויתרתי על מה שהיה לי אבל גם לא התעלמתי מכך שלהם אין, כתוצאה ישירה מכך שלי יש".

הצעד של סולמס עלה לכותרות בדרום אפריקה. "האפרטהייד לא נעלם, הוא בתוכנו, כפרטים וכאומה", הוא אומר. "יש לי הרבה אויבים. אם אתה עושה משהו שגורם לשכנים שלך להיראות רע, הם יתנגדו".

וכן, הוא מסכים, משהו דומה קורה עם פסיכואנליטיקאים ומדעני מוח. בכל קבוצה הוא מעורר עליו תרעומת – אלה מרגישים שהוא גורם להם להיראות ארכאיים, אלה שהם מצטיירים לעומתו כטכנוקרטים חסרי נשמה. "יש לי גורל כזה – שאני שוב ושוב צריך להגיד דברים שמייצרים לי אויבים. אבל המדענים אומרים 'זהו האדם', והפסיכואנליטיקאים אומרים, 'לא, כזה הוא', וזה פשוט לא יכול להיות. אין שני בני אדם, יש אחד. אז חייבת להיות תשובה אחרת. הייתה לי הפריבילגיה לגדול בצורה כזו שאחשוב שאם יש משהו שלא מסתדר לי, בין אם זה נוגע למצבם של 180 אנשים אומללים, ובין אם זה נוגע לתיאוריה מדעית, אני יכול לפתור אותו".

לפני סיום אני שואל את סולמס על העתיד הצפוי לאנושות. האם הדגש המופרז על הפיזי, על חשבון הפסיכי, לא עשוי להוביל לנזק בלתי הפיך? "אני דווקא אופטימי", הוא משיב בחיוכו הרחב, הבוטח. "לפני 150 שנה הייתה חרדה גדולה מהשפעת הרכבות, חשבו שזה לא מתאים ליצור האנושי לנוע במהירות כזו. לי רכבות נראות ממש בסדר. עבור ילדינו, בינה מלאכותית ורשתות חברתיות הם כמו רכבות עבורי. מה שחשוב יותר מכל המצאה או חידוש הם אותם דחפים רגשיים שדיברתי עליהם. הדחפים הם המקום ממנו מגיעים הערכים שלנו, הם כוללים בתוכם חוכמה של מיליוני שנים, ואנחנו לא יכולים להמציא אותם או לשנות אותם. אנחנו נולדים איתם ויש אותם לכולנו. יש המון שמאחד אותנו, הרבה יותר ממה שמפריד".


פורסם לראשונה בגרסה מעט קצרה יותר במוסף "הארץ"