שקט, מטפלים

הרגעים המביכים ביותר בטיפול בדרך כלל לא נוגעים לווידויים חושפניים מצד המטופל או להתפרצויות רגשיות עזות. הרגעים המביכים ביותר הם לרוב שקטים; רגעים שנדמים ארוכים לאין נשוא של שתיקה שנופלת כבדה על החדר.   

אך מן השתיקות ניתן ללמוד רבות. במאמר בשם "המשמעות הפסיכולוגית של השקט", משנת 1968, הזכיר תאודור רייק את אמירתו של בטהובן: "הדבר החשוב ביותר במוזיקה אינו התווים". גם בטיפול, הציע רייק, מה שנאמר אינו הדבר החשוב ביותר: "חשוב יותר, כך נראה, הוא להכיר במה שהדיבור מסתיר, ומה מסגירות השתיקות".  

תפיסה בסיסית, וצרה, של שתיקת המטופל רואה בה צורה של התנגדות – אולי לחומר לא-מודע שאנחנו מתקרבים אליו, אולי להיבט של הקשר הטיפולי. מטפלים חושבים לרוב שבשתיקתו, המטופל בורח או מתרחק מפני משהו. אבל לפעמים בשתיקתו המטופל דווקא מתקרב אל משהו, הציע מייקל בלינט, מתקרב אל מצב שבו הוא חש עצמו בטוח יחסית ושבו הוא יכול לעשות משהו בעניין הבעיה המטרידה או המייסרת אותו.   

כל השתיקות נשמעות זהות, אולם מבחינה נפשית הן מאוד מגוונות; לכל שתיקה משמעות משלה, כל שתיקה מזמינה אותנו להגיב אחרת. בלינט תיאר שלושה סוגי שתיקות: יש שתיקות שמשקפות ריקנות צחיחה ומאיימת, המחבלת בחיים ובצמיחה; יש שתיקות שמשקפות מרחב ידידותי מרַגש, המזמין את המטופל לצאת למסעות הרפתקניים במחוזות הלא-נודעים של חיי הפנטזיה שלו; סוג שלישי, מיוחד מאוד, הוא של שתיקות שמבטאות ניסיון לכונן מחדש עם המטפל את המצב ההרמוני הראשוני שהתקיים בין התינוק לסביבתו בטרם היות אובייקטים, בטרם היות שפה. בעוד שמהשתיקות מן הסוג הראשון בלינט ממליץ "לחלץ את המטופל מהר ככל האפשר", לשתי השתיקות האחרות יש לתת מרחב קיום פתוח, נטול כל התערבות מצדנו.   

לא רק מטופלים שותקים. הקריקטורה הידועה היא של מטפל שבקושי מוציא מפיו מילה לאורך שעות ארוכות של מפגשים. יש אף מטופלים שכבר בפגישה הראשונה אומרים שהם מחפשים "מטפל שמדבר". אבל לשתיקה שלנו יש ערך רב. כשאנחנו נשארים שקטים לאורך פרקי זמן ארוכים, כתב כריסטופר בולס, אנחנו מבטאים בכך את העניין העמוק שלנו בכל כובד המשקל של מילותיו של המטופל.     

השתיקה היא אדמה פורייה מאוד. כמטפלים אנחנו מחכים לרגעים של אינטואיציה, שכן היא שמובילה אותנו לעולמות הפנימיים העמוקים של המטופל. הרגעים בהם האינטואיציה מגיעה לשיאה, כתבה נינה קולטרט, הם אלה שבהם "נופלת שתיקה בין בני הזוג האנליטי". ברגעים האלה, המשיכה קולטרט, "אם זהו אחד מאותם ימים מוצלחים שבהם מנגנוני הנפש שלנו מתפקדים במיטבם, יתכן שנוכל לדבר כמעט מיד לתוך השקט הזה … אלה הן חוויות-שיא, ואי אפשר לזמן אותן בכוח הרצון בלבד; נוכל רק להמשיך לעשות נאמנה את עבודתנו כמיטב יכולתנו, ולהכשיר את הקרקע לקראת הופעתן המתרחשת מדי פעם. אבל כאשר הדבר קורה, הוא בלתי נשכח".    

ועוד הערה לסיום. השתיקה עשויה, אכן, להיות תוצר של ניכור, של בדידות; אבל היא יכולה גם להיות אקט התייחסותי, ביטוי עז מאין כמותו לקשר, ואולי אפילו הבסיס לעצם קיום הקשר. כמו שכתב המשורר יעקב אורלנד:
"מן השתיקה נבראו השירים, החוכמה, העולם כולו,
ואני ואת."

– – –

(אפשר להמשיך עם הפוסט "בעניין ההנהון")

Sponsored Post Learn from the experts: Create a successful blog with our brand new courseThe WordPress.com Blog

WordPress.com is excited to announce our newest offering: a course just for beginning bloggers where you’ll learn everything you need to know about blogging from the most trusted experts in the industry. We have helped millions of blogs get up and running, we know what works, and we want you to to know everything we know. This course provides all the fundamental skills and inspiration you need to get your blog started, an interactive community forum, and content updated annually.

המיתוס השקוף של הפסיכותרפיה

הפסיכולוגיה שלנו היא בעיקרה התפתחותית: עיקרון היסוד שלה הוא שמה שקרה לאדם בעבר הוא הסיבה למה שקורה לו כעת. לכן גישה טיפולית נפוצה, אולי הנפוצה מכולן, היא לחזור לילדות כדי להבין את ההווה. אם יש סבל גדול, מצוקה נפשית, אנחנו מחפשים את הסיבה באמא, באבא, בילדות.   

זה דבר שאף תרבות אחרת אינה עושה.  

הפסיכולוג האמריקאי ג'יימס הילמן אמר כי בחברות אחרות, אם מישהו סובל ממצוקה נפשית כלשהי, אם הוא מדוכא, או שומע קולות, או סובל מביעותי לילה, יבדקו מה אכל, אם שבר מנהגי אבות, שמא הוטלה עליו קללה, או שהכעיס את האלים. יכולות להיות למצבו אלפי סיבות, אבל אף לא אחת מהן קשורה למה שקרה עם אמא או אבא לפני ארבעים שנה. רק התרבות שלנו לבדה משתמשת במודל הזה, במיתוס הזה. כמובן, המשיך הילמן, אנחנו בטוחים שזה אינו מיתוס, אלא האמת. מכאן שהמיתוס הפך שקוף לנו לחלוטין.   

הילמן הציע מיתוס אחר, לפיו לאדם יש איזה גרעין נפשי, שהוא שקובע את התפתחותו, ולא נסיבות משפחתיות בילדות. לגרעין נפשי זה יש גורל, שאותו הוא מממש לאורך חייו. לפי מיתוס כזה עלינו להבין את העבר מנקודת המבט של ההווה, ולא את ההווה מנקודת המבט של העבר. מי שהפכנו להיות הוא מי שנועדנו להיות, ולשם מימוש יעוד זה היינו צריכים לחוות את כל מה שקרה בעברנו. הילמן סיפר כדוגמה על אישה שהכיר, אחת הצ'לניות הידועות בעולם. כאשר היתה בת 5 היא שמעה צ'לו ברדיו ואמרה "אני רוצה את מה שעושה רעש כזה". על פי מיתוס הייעוד, כבר כילדה היתה מקופלת בתוכה הצ'לנית הגדולה, וכל מה שקרה בחייה, קרה כדי לאפשר לייעוד זה להתממש.   

כמובן, לא צריכים להיות אמנים דגולים כדי להיות בעלי ייעוד. לכל ילד יש נטיות ייחודיות, אובססיות קטנות, משהו שדוחף אותו. במקום לעודדן, ההורים לעתים קרובות מתנגדים להן: "הוא צריך לצאת יותר, לראות יותר חברים"; "היא רצינית מדי"; "איך הוא יתפרנס אם ימשיך כל היום לצייר דינוזאורים?". אך אפשר גם אחרת, אפשר לסמוך על אותו דחף פנימי שידע לכוון. שיש הגיון בתשוקה ל"מה שעושה רעש כזה".

לא צריכים לבחור מיתוס זה על חשבון זה. מועיל להתבונן בחיינו כיום מנקודת מבט של הילדות, ולעתים מועיל לעשות דווקא את ההפך.  

שדים ומלאכים (להביט אחרת בטראומה)

בשיחה פרובוקטיבית, חריפה ומעוררת מחשבה רבה, בין הפסיכואנליטיקאי ג'יימס הילמן לסופר והעיתונאי מייקל ונטורה, אמר הילמן על הפסיכותרפיה שהיא מתבוננת באירועים קשים וטראומטיים בצורה צרה ומקובעת, שאינה תמיד מועילה.   

גם אם היתה לנו ילדות קשה, אם האב, למשל, היכה, היה שיכור לעתים, אפילו התעלל מינית, הרי שאם נמשיך לשים את פגיעתו בנו במרכז החיים הנפשיים, במוקד הזיכרון שלנו – כפי שהפסיכותרפיה לעתים קרובות מעודדת לעשות – אנו נשארים קורבנות, נשארים ילדים. דרך מועילה יותר להתייחס למה שקרה היא לראות אותו בצורה חדשה, לעשות לו reframing. למשל, הציע הילמן, לראותו כסוג של חניכה. הפצעים שנפצעתי נתנו לי משהו – הם אפשרו לי להבין את המחיר של ענישה, של נקמנות, של כניעות, אפשרו לי להבין את עומק הזעם שיכול להיות בין אבות ובנים, שהוא נושא אוניברסלי, נושאם של מיתוסים. כך אנחנו מזיזים את הזיכרון, מאפשרים לו להפסיק להיות רק זיכרון של ילד קורבן לאבא מרושע. מה שחשוב הוא איך אנחנו זוכרים, אמר פרויד, ולא מה שקרה. הזיכרון הוא שיוצר את הטראומה.

את האירועים הקשים של חיינו, הפצעים והצלקות, אפשר לראות כעַפְרוֹת, או מחצבים, אמר הילמן. מהם נוצקת אישיותנו*. מטרת הפסיכותרפיה אינה בשום פנים ואופן "לעבד", לתקן, לגהץ או להעלים אותם. מה שהיא יכולה לעשות זה לאפשר לאדם להרגיש את האירועים הללו כפי שהם, לתת להם להיות חלק ממי שהוא. להוציא אותם מחשכת ההדחקה. 

המראיין ונטורה סיפר להילמן בעקבות דבריו אלה שבגיל ארבעים החלו לפתע צפים בתודעתו זיכרונות מהתעללות מינית שעבר בילדות, ושהודחקה לגמרי. עם עליית הזיכרונות הוא פנה לטיפול. המטפל שלו הקשיב בסבלנות ואמפתיה לאורך זמן. ואז אמר: "אתה יודע, מה שקרה לך עיצב את החיבור שלך למסתורין של הנשמה, הלא כן? וזה מה שאתה כותב עליו, הלא כן? האם היית מעדיף לכתוב על משהו אחר?". ונטורה נותר המום. הוא אמר: "האמירה הזו לא הפחיתה את כעסי, אבל היא טלטלה אותי כל כך, שהפסקתי להתבונן באותם אירועים כילד. היא גרמה לי להתבונן בהם מנקודת המבט של האופן בו אני חי את חיי כאדם בוגר".

המשורר ריינר מריה רילקה, שהיה מיודד עם פרויד, אמר שהוא מסרב לעבור טיפול. ההסבר שלו היה פשוט: "אני לא רוצה שייקחו ממני את השדים, כי אז יילקחו ממני גם המלאכים". אולי ישנו גם טיפול אחר: כזה שבמקום להרחיק את האדם משדיו, מקשר אותו אליהם בצורה עדינה ואמפתית. וכך גם מעניק לו את מלאכיו.

James Hillman - The Force of Character - YouTube

* הילמן (בתמונה) ציין כי המילה character פירושה, במקור, "מסומן או חרוט בקווים חדים".

אפשר להשתנות

המחקר הפסיכולוגי מצא כי ניתן לתאר את אופיו של כל אדם על חמישה צירים, שהם המרכזיים ביותר להגדרת האישיות. מתוך צירים אלה הוגדרו "חמש התכונות הגדולות" (The Big Five): תכונת המוחצנות מתארת את מידת האנרגיה, האסרטיביות, החברותיות, הדברנות (talkativeness) והנטייה לחפש גירויים בחברת אחרים ונעה, בין אקסטרוברטיות אסרטיבית וחברותית לאינטרוברטיות זהירה וביישנית; נעימות מתארת את הנטייה להיות חומל ומשתף פעולה ולא חשדן ולעומתי (אנטגוניסטי) ביחס לאחרים, ונעה על הרצף שבין נועם הליכות לציניות וקרירות; קפדנות, או מצפוניות מתארת את הנטייה להפגין משמעת-עצמית, להתנהג בצורה אחראית ולכוון להישגים, לעומת נטייה להתנהגות ספונטנית, מפוזרת או קלילה יותר; נוירוטיות מתארת את עוצמת הנטייה לחוות רגשות לא נעימים כמו כעס, חרדה, דיכאון ופגיעות ונעה בין יציבות רגשית לבין חרדתיות ורגישות יתר; ולבסוף, פתיחות לחוויה מתארת את מידת הסקרנות, היצירתיות וההעדפה של חידוש ומגוון ונעה בין פתיחות מחשבתית וסקרנות לצרות אופקים וזהירות.

מחקרים מצאו שמתוך כלל הגורמים בחיי האדם המשפיעים על תחושות של רווחה אישית ושמחה בחיים, חמש תכונות האישיות הן הגורם הבודד המשמעותי ביותר – הן אחראיות ל-35 אחוז מההבדלים בין אנשים בשביעות-רצון מהחיים. התכונות נתפסות לרוב כקבועות ויציבות, מעין שיקוף של האופי של האדם שהוא נולד איתו. אם זה היה כך, הרי ששביעות הרצון שלנו מחיינו היתה נתונה וקבועה מראש. אולם מתברר שעבודה אישית יכולה להביא לשינוי בחמש התכונות. שלל מחקרים גילו כי תכונות האישיות הן דינמיות בהחלט, וששינויים בהן הם בעלי השפעה עצומה על תחושת הרווחה וההנאה מהחיים.

במחקר שפורסם בכתב-העת Social Indicators Research נבדקו חמש תכונות האישיות אצל 8,625 אנשים בגילאי 15 עד 93, ואז נבדקו שוב, כעבור ארבע שנים. לאורך ארבע השנים הללו עקבו החוקרים אחר שינויים במצבם החיצוני של הנבדקים, כמו למשל שינויים במצב המשפחתי, התעסוקתי והכלכלי. הנתונים הראו כי לאורך השנים חלו שינויים באופיים של הנבדקים, וכי השינויים הללו, אף אם היו קטנים, היו קשורים באופן הדוק יותר למידת שביעות הרצון מהחיים מאשר האינדיקטורים החיצוניים. כך, מי שהפכו פתוחים יותר הרגישו סיפוק רב יותר בחייהם, מי שהפכו פחות נעימים הרגישו רע יותר – ולשינויים אישיותיים אלה היתה השפעה רבה יותר משינויים במצב הכלכלי, למשל.

ואולי אפשר לומר שזו יכולה להיחשב לאחת ממטרות הטיפול הנפשי, או העבודה האישית שאדם עושה עם עצמו – השגת שינוי באישיות.

אהבת האמת

שנה לפני מותו כתב פרויד: "היחסים האנליטיים מבוססים על אהבת האמת – כלומר על הכרה במציאות – ואין בהם מקום להעמדת פנים ורמייה". וביון כתב כי חיפוש האמת הוא חיוני לצמיחה נפשית כפי שמזון הוא חיוני לצמיחה הביולוגית של האורגניזם. "בלי אמת, הנפש אינה מתפתחת, היא מתה מרעב".

אמת היא אחד הכלים החזקים שיש בידי המטפל. אם משכילים להחזיק במדיניות של אמירת אמת בלי לסטות ממנה, זה יכול להביא לשינוי ושחרור אצל המטופל. אך אין זה דבר פשוט. אינספור פעמים במהלך הטיפול יש פיתוי לא להגיד הכל, להסתיר, להתעלם, לצמצם חשיבות, לצבוע קצת בוורוד. אך בטווח הארוך המדיניות של דבקות באמת היא הטובה ביותר עבור המטופל.

יש לו, לאדם, שתי תשוקות מתנגשות: לדעת ולא לדעת. התשוקה לא לדעת, כתבה רחל בלאס, מוזנת על-ידי דחף המוות, והיא מובילה אותנו לכפות את עצמנו על המציאות ולעוות אותה. העולם הופך אז להיות כפי שהיינו רוצים שיהיה, ולא כפי שהינו באמת. עיוות כזה אמנם מפחית כאב וחרדה, אולם העולם נותר שקרי ושטוח, והחיים שלנו מוגבלים ולא אותנטיים.

לעומת התשוקה לא לדעת שמקורה בדחף המוות, התשוקה לדעת מקורה בדחף החיים. התשוקה הראשונה נובעת משנאה ומפחד, השנייה מבטאת אהבה.

אין זה קל לשאת אמת, אין זה קל לאהוב. הפרעות ביכולת לשאת אמת, והשלכותיהן, הן שמביאות אנשים לטיפול. מנקודת מבט זו, כתבה בלאס, "המטרה של הטיפול היא להציע אמת, שום דבר אחר. אמת אינה רק רלבנטית לאנליזה; חשיפתה, חווייתה, הפנמתה, הן מה שאנליזה הינה".

חשוב להדגיש כי הדבר העיקרי בטיפול אינו חיפוש וזיהוי אמת ספציפית זו או אחרת ביחס למטופל. פרויד הכיר כבר בשלב מוקדם של חשיבתו כי השגת ידע, כולל ידע על תשוקות וחרדות, אינה משנה את האדם באופן משמעותי. מה שאנו מחפשים, מה שיכול להביא לשינוי, הוא הגדלת מידת הפתיחות לאמת, הגדלת היכולת לדעת.

המטופל מגיע לקליניקה עם חשדנות כלפי האמת, שמתבטאת באידיאליזציה או דה-ולואציה או כל סוג אחר של התנגדות וביטוי בפעולה. על המטפל להתמיד בהתמקדותו באמת, גם לנוכח התעקשותו המתמדת של המטופל לא לדעת. זוהי אולי הדרך הטובה ביותר לבטא את אהבתנו למטופלים.

לספר את המסתורין

אנשים יכולים להיות צפויים מאוד. כמעט כולנו קטנוניים, חמדניים, חששניים, לעתים גם נדיבים, אוהבים. דברים דומים מסעירים אותנו, מפחידים אותנו. אנחנו כמהים לביטחון וחיבה, נרתעים ממאמץ גדול ומדחייה. ובכל זאת, המשותף, אף אם רב, מסתיר הבדלים עצומים שיש בין אדם לאדם. כל אחד הוא ייחודי בהיותו, פתית שלג חד-פעמי לצד מיליארדי הפתותים המרחפים באוויר העולם לצדו.

Charles Dickens | Biography, Books, Characters, Facts, & Analysis |  Britannica

הסופר צ'רלס דיקנס כתב בהתרגשות: "עובדה מופלאה להגות בה היא שכל יצור אנוש מכוּנן כסוד ומסתורין תהומי לכל אדם אחר. הרהור חגיגי שעולה בדעתי כל אימת שאכנס לעיר גדולה בשעת ליל, הוא שכל אחד מאותם בתים המקובצים בחשכה כומס בתוכו סוד; שכל חדר בכל אחד מהם צופן סוד; שכל לב פועם בכל אחד ממאות אלפי החזוֹת שם הנו, בחלק מחזיונותיו, סוד גמור ללב הקרוב אליו ביותר!".

עלינו לזכור את הסוד הזה, את המסתורין, התהומי, של כל נפש חיה, של כל מטופל ומטופל, גם זה שנדמה לנו מוכר וידוע אחרי ששמענו, לכאורה, את כל סיפוריו, הבנו מצוקותיו. אם לא נזכור את הסוד המהותי יהפוך הטיפול לטכני, משעמם, מרוחק, וכמובן – בלתי יעיל בעליל.

לעתים קרובות הסוד אינו רק ההוויה הייחודית, הבלתי ניתנת לתמלול ולתקשור של כל אדם. לעתים מדובר בסוד של ממש. קרל גוסטב יונג הזכיר לנו כי "במקרים רבים, לפציינט הבא אלינו יש סיפור שאינו מסופר, ושאיש עדיין לא שמע. לדעתי הטיפול מתחיל רק משעולה הסיפור הזה עד תום. זה סודו של הפציינט, הסלע שאליו הוא נחבט". חשוב לעתים לגבש אבחנה בנוגע למטופל, הכיר יונג, שכן זו נותנת למטפל כיוון פעולה. אבל האבחנה, בהיותה כללית, היא משנית, ואין היא עוזרת למטופל, החד-פעמי. "הדבר החשוב", כתב יונג, "הוא הסיפור".

להתחיל כל פעם מחדש

i.pinimg.com/600x315/67/4b/36/674b362cfdddbe8ab...
הסימנית shoshin

המורה היפני הגדול שונריו סוזוקי אמר שמטרת אימון הזֶן היא תמיד לשמור על ‘shoshin’, כלומר תודעה של מתחיל (beginner's mind). התודעה של המתחיל מלאת פליאה וסקרנות, ויש בה הרבה אפשרויות; לעומתה, תודעת המומחה כוללת אפשרויות מעטות, שהרי הוא כבר ראה ולמד הכל, הוא יודע מה נכון, איך דברים אמורים להתנהל. הדבר נכון לא רק לגבי תרגול הזֶן. לפי סוזוקי זהו הסוד האמיתי של כל האמנויות: להיות תמיד מתחיל.

כך גם בטיפול. אם אנחנו רוצים שהרעיונות והטכניקות הטיפוליים ישמרו על חיוניותם, עלינו לגלות אותם שוב ושוב מחדש. שוב ושוב להשתאות אל מול נפלאות הנפש האנושית, אל מול הגנותיה המתוחכמות. הפסיכואנליטיקאי תומס אוגדן כתב ברוח הזֶן כי עלינו להתיר לעצמנו להיות מופתעים מכל רעיון ותופעה שלכאורה ניתן להתייחס אליהם כמובנים מאליהם. כך, "על המטפל להתיר לעצמו להיתפס בלתי מוכן על-ידי עומק השפעתו של הלא-מודע, על-ידי עוצמת ההעברה ועל ידי העיקשות של ההתנגדות, ורק בדיעבד לייחס את השמות המוכרים לתופעות הללו שהתגלו לו עתה במלוא רעננותן".

העברה היא אכן תופעה נפוצה מאוד, אבל אם נביט בה כך, בצורה טכנית, נפספס את ההעברה כפי שהיא מתבטאת בטיפול הזה, עם המטופל הזה, בפגישה הזו – ביטוי שהוא חד פעמי וחסר תקדים.

האנליטיקאי המנוח נוויל סימינגטון אמר בהרצאה ששמעתי לפני שנים שהוא משוכנע שכאשר מטפלים עושים משהו שלא באמת עוזר למטופל, הם עוטפים את אין-אונם במונחים מרשימים כמו "חומר קליני", "העברה נגדית", "הזדהות", "דיכאון", "אגו", "אידיאליזציה", "תגובה טיפולית שלילית", ועוד שלל מונחים מפוצצים, שממלאים את כתבי העת והכנסים המקצועיים.

המונחים האלה הם כמו פרפרים על לוח שעם. רק אם נזנח את הידע המרשים אך המת, רק אם נאפשר לעצמנו כל פגישה להיות שוב טירונים, כפי שאנו אכן למעשה, לא משנה כמה שנות ניסיון יש מאחורינו, נוכל לעתים ללמוד על אודות אותו דבר שחשבנו שאנחנו כבר מכירים. להפוך אותו מקונספט לממשות חיה, ברגע הנוכחי, במפגש.

– – –

(כאן יש פוסט קצר על תודעת המתחיל בזוגיות)

חיסון נגד דיכאון

מה מלמד המחקר העדכני על יעילות הטיפול הנפשי? האם יש שיטות טיפוליות יעילות מאחרות? וכמה חשוב הניסיון שיש למטפל?

לצורך שיעור בקורס מבוא בפסיכותרפיה שאני מלמד השנה לראשונה, התעדכנתי במחקר בנוגע ליעילות הטיפול הפסיכולוגי. לאורך עשרות שנים נערכו אלפי מחקרים שבדקו את העניין, תוך השוואת מצבם של אנשים שקיבלו טיפול לכאלה שלא קיבלו טיפול. מחקרים אלה נותחו במאות מטה-אנליזות, וישנן אפילו מטה-אנליזות של מטה-אנליזות (ליפסי ווילסון למשל ניתחו ב-1993 את ממצאיהן של 302 מטה-אנליזות!).

הסטטיסטיקות מסובכות, אך התוצאות ברורות: טיפול נפשי מסייע לאנשים הסובלים ממצוקה. הממצאים חוזרים על עצמם, מחקר אחרי מחקר, עשור אחרי עשור, הפרעה לצד הפרעה.

באופן ממוצע, מצבם של 65% מהאנשים שהיו בטיפול השתפר, לעומת 35% מהאנשים שהיו בקבוצת ביקורת. זה אולי לא נשמע מרשים, אבל פסיכותרפיה היא יותר יעילה מפרוצדורות רפואיות סטנדרטיות רבות שיעילותן נמצאה מובהקת, אף שרבות מפרוצדורות אלה הן יקרות מאוד, וגם גורמות לתופעות לוואי. על הפרוצדורות הרפואיות הללו נמנים חיסון נגד שפעת, ניתוח קטרקט וכן כמעט כל ההתערבויות בקרדיולוגיה, ברפואה גריאטרית ובטיפול באסתמה.

אם נתבונן באופן ספציפי בדיכאון, נמצא שעל פי יותר מ-40 מטה-אנלזיות שבוצעו בעשורים האחרונים, טיפול נפשי בדיכאון מביא לתוצאות מובהקות הן מבחינת הפחתת סימפטומים והן מבחינת שיפור הרווחה הנפשית של המטופל. התוצאות אליהן מביא טיפול נפשי מקבילות ולעתים אף טובות יותר מאלה שמשיג טיפול תרופתי, לפחות במקרים קלים או בינוניים של דיכאון, והן עמידות יותר לאורך זמן. בין 35% ל-70% מהסובלים מדיכאון (תלוי בסוגו ובמשכו) יכולים לצפות לרמיסיה מלאה של הדיכאון בעקבות פסיכותרפיה.

אחת השאלות המעניינות שבחן המחקר על יעילות הטיפול היא כמה פגישות נחוצות לשם השגת שיפור במצב הנפשי. נמצא כי יש יחס ברור בין מספר הפגישות ומידת השיפור: ככל שיש יותר פגישות, הסיכוי לשיפור גדל, אם כי מידת הגדילה של השיפור פוחתת ככל שמתקיימות יותר פגישות (תוספת של ארבע פגישות לשמונה פגישות שכבר התקיימו היא בעלת אפקט גדול יותר מאשר תוספת של ארבע פגישות לארבעים פגישות). לפי אחת המטה-אנליזות, 53% מהמטופלים הראו שיפור ניכר במצבם אחרי 8 פגישות, 75% אחרי 26 פגישות, ו-83% אחרי 52 פגישות.

יש מקום גם לדבר על מה שכונה "אפקט שלילי". חלק מהמטופלים – בין 5% ל-10% מקרב המבוגרים ובין 14% ל-24% מקרב הילדים – היו בסוף הטיפול במצב גרוע יותר מאשר זה שבו התחילו את הטיפול. בדרך כלל אנשים שלא הגיבו לטיפול אופיינו במוטיבציה נמוכה, בעיות מורכבות במיוחד והתנגדות לקבל את הצעות המטפל.

האם ייתכן ששיטת הטיפול היא זו שמביאה לתוצאות טובות יותר או פחות? כנראה שלא. המחקר מצביע על קיומו של "אפקט דוֹדוֹ" הקרוי על שם הכרזתו של הדודו ב"אליס בארץ הפלאות": "כולם ניצחו ולכן כולם צריכים לקבל פרס!". מטה-אנליזות מראות שיש הבדל קטן מאוד, אם בכלל, בין שיטות טיפול שונות בכל הנוגע לתוצאות הטיפולים. ההשערה היא שמי שתורמים יותר מכל להצלחת הטיפול הם ה"גורמים המשותפים" (Common factors) – אותם היבטים של הטיפול שאינם ייחודיים לגישה טיפולית מסוימת – כמו למשל אמונתו של המטפל ביעילות הטיפול, ציפיות המטופל לשיפור במצבו, החיסיון הטיפולי, החום ותשומת הלב שמעניק המטפל, ומעל הכל, הקשר הטיפולי עצמו.

מטפלים רבים מסרבים להכיר בחשיבות העצומה של הגורמים המשותפים ומתעקשים שהשיטה שלמדו בעמל רב ושהם מאמינים בה בכל ליבם אכן נעלה על אחרות. המחקר מראה אחרת.

סיבה אחרת לסירוב להכיר בחשיבות הגורמים המשותפים היא חשש שזו מצביעה על כך שלא היה צורך בהשקעת השנים הרבות של לימוד לשם רכישת המקצוע. אולם מחקרים שהשוו מטופלים אצל מטפלים מוסמכים למטופלים שקיבלו טיפול 'פלסבו' אצל פסאודו-מטפלים (טיפול שכלל חיסיון, חום, הקשבה ועידוד), מצאו שהמטפלים ה'אמיתיים' הובילו להטבה גדולה יותר. פסיכותרפיה היא הרבה מעבר להענקת חום; יצירת קשר טיפולי טוב היא לא עניין של מה בכך.

זהו המקום לדבר על תרומתו האישית של המטפל. אף אם סוג הטיפול הנבחר אינו בעל השפעה רבה על תוצאות הטיפול (כל עוד מדובר באחת השיטות המקובלות – טיפול קוגניטיבי-התנהגותי, טיפול דינמי, טיפול אינטגרטיבי, טיפול הומניסטי), הרי שאישיותו של המטפל היא בעלת חשיבות עצומה. המחקר מצא שיש הבדלים גדולים בין מטפלים, בלי קשר לשיטת הטיפול שלהם וגם – וזה מרתק – בלי קשר למידת הניסיון שיש להם. יש מטפלים שיעילים בצורה יוצאת דופן מבחינה סטטיסטית, לעומת מטפלים שמצבם של רוב המטופלים שלהם אינו משתפר. ייתכן שאנחנו מקדישים הרבה יותר מדי מאמץ לבחינת היעילות של שיטות טיפול שונות ולוויכוחים בין אסכולות, ופחות מדי מאמץ לבחינת היעילות של המטפל הבודד.

– – –

הנתונים מתוך

Bergin and Garfield's Handbook of Psychotherapy and Behavior Change. John Wiley & Sons (2013)

קריעות קטנות

להתפתחות הקשר הטיפולי יש כמה מהלכים אפשריים, כך גילו מחקרים. דפוס אופייני אחד הוא של קשר יציב לאורך הטיפול; דפוס שני הוא של שיפור מתמיד באיכות הקשר; ודפוס שלישי, שכונה U-shaped, הוא כזה שבו אחרי זמן מה ניכרת ירידה באיכות הקשר, שמובילה לתקופה של קושי והתנגדות, שבסופה יש שיפור ועלייה חוזרת באיכות הקשר. על פי מחקר שנעשה בשנת 2000 על 79 טיפולים (קצרים מאוד) הדפוס השלישי ניבא את התוצאות הטיפוליות הטובות ביותר.

כעבור ארבע שנים נעשה ניסיון לשחזר את ממצאי המחקר. הניסיון נכשל, אולם צוות החוקרים זיהה תופעה מרתקת אחרת. במקום לבחון את איכות הקשר לאורך הקשר, בדקו החוקרים את עוצמת הקשר בתוך כל פגישה טיפולית. הם מצאו כי בכ-20% מן הקשרים הטיפוליים היו אפיזודות של קרעים או בקעים (ruptures) ואז תיקון שלהם במהלך הפגישה עצמה. דפוס זה כונה V-shaped. המקרים שאופיינו בדפוס זה השיגו את התוצאות הטיפוליות הטובות ביותר.

אם יש בטיפול רגעים קשים, של התנגדות, ריחוק, ייאוש, מיאוס, חוסר אמון – יש לדעת כי אלה ההזדמנויות הגדולות ביותר בפנינו לעידוד שינוי, להשגת 'פריצת דרך'. אם מטופל מאחר, 'שוכח' לשלם, מביע התנגדות ואפילו תוקפנות – אין להיבהל, בטח לא להתעלם, אלא לראות בכך הזמנה-הזדמנות להשגת תיקון, שהוא אחת המתנות הגדולות שטיפול יכול לתת.

וכמובן, כל זה נכון לא רק לקשרים טיפוליים בקליניקה. היכולת לריב, ולצאת מהריב, היא חיונית ומצמיחה בכל קשר אנושי. כישלון להכיר בתוקפנותנו ולבטאה, אמר הפסיכואנליטיקאי אוטו קרנברג, הוא הגורם העיקרי לכך שיחסי אהבה עמוקים נסוגים והופכים לקרירים או מנוכרים.

על החיים ועל האושר

"נֶהֱגָה בחשכה: שיחות עם ילדים" הוא ספר יוצא דופן, מהרבה בחינות. הסופרת והמחזאית הליטאית וָנדה יוּקנַייטֶה פשוט שוחחה עם ילדים החיים במוסדות והעלתה את השיחות על הכתב. הדברים מעוררי השראה.

לורטה, ילדה עיוורת בת 13, שאביה ואחותה נפטרו ואמה הפכה אלכוהוליסטית, אמרה ליוקנייטה כך: "הכל בחיים יקר לי. גם הכאב. גם כאב גדול מאוד יקר לי. אפילו אבן קטנטונת יקרה לי. חושיי אומרים שאני בכל מקרה צריכה לחיות. לא יודעת, אני רוצה לחיות. ממש רצון מאוד חזק כזה". יוקנייטה שאלה אותה: מה את חושבת, למה אנשים רבים כל כך לא מעריכים את החיים? ולורטה השיבה: "אולי הם רוצים משהו גדול מהחיים. אבל אין שום דבר גדול מהחיים. אין שום דבר גדול יותר" (מליטאית: סיון בסקין).

בשיחה עם ילד עיוור אחר, תלמיד כיתה ו' בשם יאנושס, הוא אמר ליוקנייטה כך: "בכל זאת לא יכול להיות ששום דבר אף פעם לגמרי לא יצליח. קורה לפעמים שלא מצליח מהפעם הראשונה, השנייה, העשירית, אבל בכל זאת מתישהו בחיים, אם סימנת את המטרה הזאת ומין כוח נורא ענק כזה מושך אותך אליה, אתה רוצה לעשות את זה, אז תמיד בטוח תצליח". ועל האושר אמר יאנושס החכם כך: "האושר, מנקודת המבט שלי, הוא שמחה. אתה שמח מהכל, אתה שמח ממה שיש לך. אתה ממש שמח. אתה משרה את השמחה הזאת לא רק על רוחך, אלא גם על האנשים הקרובים אליך. מהשראת האושר על אחרים אתה נעשה עוד יותר מאושר. אני חושב שהאושר קיים בעולם משום שהאנשים מעבירים אושר אחד לשני".

אנשי טיפול הם מומחים לסבל על גווניו וסיבותיו. תילי תילים של מאמרים אנחנו כותבים וקוראים עליו. לורטה ויאנושס מזכירים שגם זה חלק מהטיפול, חלק מרכזי וחיוני, אף אם לרוב שקט וביישני – עזרה לראות את הטוב שבחיים, את גדולתם וחד-פעמיותם, החזקת התקווה, בימים ובשבועות שהמטופל לא מסוגל לכך בכוחותיו, העברה של קצת אושר, מאחד לשני.

אורח חיים, לא מקצוע

לא כל כך הרגשנו אותם השנה. ובכל זאת, הם נגמרו, החגים. עכשיו נכנסים לשגרת ימים ארוכה ארוכה, שגם בסופה מי יודע אם אפשר יהיה לצאת לחופשה, להתאוורר. ובינתיים, אנשים חשים שהם נשחקים.

Impact-on-the-therapist

מייקל אייגן כתב בחשד על התופעה, הנפוצה למדי, של שחיקת אנשי טיפול (therapist burnout). איך דבר כזה בכלל קורה, השתומם אייגן. אולי מי שנשחק השתמש במודל לא נכון של טיפול? מודל "לא נכון" כזה, שמוביל לשחיקה, הוא מודל שבו יש דגש על החיצוני ולא על הפנימי, כנראה מתוך ניסיון להפוך את העבודה שלנו למין "מקצוע" (profession), כמו של עורכי דין אולי. אלא שחלק ממה שמאפיין את העבודה הטיפולית הוא שאינה בדיוק מקצוע, אלא אורח חיים. "מטפלים תמיד מטפלים" כתב אייגן, "מטפלים תמיד נמצאים בתהליך של לידה, כזה או אחר, או של התפתחות עמוקה, פנימית, בקשריהם עם אנשים אחרים".

זה נשמע מעורר השראה, אבל כמו שאנחנו יודעים, המציאות בפועל – בקליניקה, במרפאה, במחלקה – אינה כה פשוטה. רבים ממטופלינו מציבים בפנינו אתגרים קשים, לכודים בייסורים, נוקשות, התנגדות, משחזרים מולנו דפוסים תוקפניים, הרסניים, חשדניים. אחרת למה שיגיעו לטיפול? אך אייגן מתעקש שדווקא העבודה עם מטופלים שהם לכאורה "קשים" מעודדת ביתר שאת את הצמיחה וההתפתחות הפנימיות. הוא מעיד על עצמו: "אם יש אדם שאני לא יכול לעזור לו, שכל דבר שאני עושה איתו מפספס, אותו אדם מאלץ אותי, כדי שאצליח לעזור לו, למצוא דרך להיות איתו שמעולם לא התנסיתי בה". אם דרך כזו לא תימצא, הטיפול ייכשל, אך כאשר דרך כזו נמצאת, אחרי שבועות או חודשים של תקיעות ותסכול, זו תחושה נפלאה. לפתע פתאום, בגלל תנועה פנימית שלנו, הטיפול ממריא. וכל זה קורה מכיוון שאנו עצמנו, ישותנו ועצמיותנו, השתנינו, בתגובה לכך שהאיצו בנו, שהצליפו בנו, ש"ניקרו" בנו ודרבנו אותנו בצורה שלא חווינו בעבר. מהי חופשה ביוון לעומת זה?