לספר את המסתורין

אנשים יכולים להיות צפויים מאוד. כמעט כולנו קטנוניים, חמדניים, חששניים, לעתים גם נדיבים, אוהבים. דברים דומים מסעירים אותנו, מפחידים אותנו. אנחנו כמהים לביטחון וחיבה, נרתעים ממאמץ גדול ומדחייה. ובכל זאת, המשותף, אף אם רב, מסתיר הבדלים עצומים שיש בין אדם לאדם. כל אחד הוא ייחודי בהיותו, פתית שלג חד-פעמי לצד מיליארדי הפתותים המרחפים באוויר העולם לצדו.

Charles Dickens | Biography, Books, Characters, Facts, & Analysis |  Britannica

הסופר צ'רלס דיקנס כתב בהתרגשות: "עובדה מופלאה להגות בה היא שכל יצור אנוש מכוּנן כסוד ומסתורין תהומי לכל אדם אחר. הרהור חגיגי שעולה בדעתי כל אימת שאכנס לעיר גדולה בשעת ליל, הוא שכל אחד מאותם בתים המקובצים בחשכה כומס בתוכו סוד; שכל חדר בכל אחד מהם צופן סוד; שכל לב פועם בכל אחד ממאות אלפי החזוֹת שם הנו, בחלק מחזיונותיו, סוד גמור ללב הקרוב אליו ביותר!".

עלינו לזכור את הסוד הזה, את המסתורין, התהומי, של כל נפש חיה, של כל מטופל ומטופל, גם זה שנדמה לנו מוכר וידוע אחרי ששמענו, לכאורה, את כל סיפוריו, הבנו מצוקותיו. אם לא נזכור את הסוד המהותי יהפוך הטיפול לטכני, משעמם, מרוחק, וכמובן – בלתי יעיל בעליל.

לעתים קרובות הסוד אינו רק ההוויה הייחודית, הבלתי ניתנת לתמלול ולתקשור של כל אדם. לעתים מדובר בסוד של ממש. קרל גוסטב יונג הזכיר לנו כי "במקרים רבים, לפציינט הבא אלינו יש סיפור שאינו מסופר, ושאיש עדיין לא שמע. לדעתי הטיפול מתחיל רק משעולה הסיפור הזה עד תום. זה סודו של הפציינט, הסלע שאליו הוא נחבט". חשוב לעתים לגבש אבחנה בנוגע למטופל, הכיר יונג, שכן זו נותנת למטפל כיוון פעולה. אבל האבחנה, בהיותה כללית, היא משנית, ואין היא עוזרת למטופל, החד-פעמי. "הדבר החשוב", כתב יונג, "הוא הסיפור".

להתחיל כל פעם מחדש

i.pinimg.com/600x315/67/4b/36/674b362cfdddbe8ab...
הסימנית shoshin

המורה היפני הגדול שונריו סוזוקי אמר שמטרת אימון הזֶן היא תמיד לשמור על ‘shoshin’, כלומר תודעה של מתחיל (beginner's mind). התודעה של המתחיל מלאת פליאה וסקרנות, ויש בה הרבה אפשרויות; לעומתה, תודעת המומחה כוללת אפשרויות מעטות, שהרי הוא כבר ראה ולמד הכל, הוא יודע מה נכון, איך דברים אמורים להתנהל. הדבר נכון לא רק לגבי תרגול הזֶן. לפי סוזוקי זהו הסוד האמיתי של כל האמנויות: להיות תמיד מתחיל.

כך גם בטיפול. אם אנחנו רוצים שהרעיונות והטכניקות הטיפוליים ישמרו על חיוניותם, עלינו לגלות אותם שוב ושוב מחדש. שוב ושוב להשתאות אל מול נפלאות הנפש האנושית, אל מול הגנותיה המתוחכמות. הפסיכואנליטיקאי תומס אוגדן כתב ברוח הזֶן כי עלינו להתיר לעצמנו להיות מופתעים מכל רעיון ותופעה שלכאורה ניתן להתייחס אליהם כמובנים מאליהם. כך, "על המטפל להתיר לעצמו להיתפס בלתי מוכן על-ידי עומק השפעתו של הלא-מודע, על-ידי עוצמת ההעברה ועל ידי העיקשות של ההתנגדות, ורק בדיעבד לייחס את השמות המוכרים לתופעות הללו שהתגלו לו עתה במלוא רעננותן".

העברה היא אכן תופעה נפוצה מאוד, אבל אם נביט בה כך, בצורה טכנית, נפספס את ההעברה כפי שהיא מתבטאת בטיפול הזה, עם המטופל הזה, בפגישה הזו – ביטוי שהוא חד פעמי וחסר תקדים.

האנליטיקאי המנוח נוויל סימינגטון אמר בהרצאה ששמעתי לפני שנים שהוא משוכנע שכאשר מטפלים עושים משהו שלא באמת עוזר למטופל, הם עוטפים את אין-אונם במונחים מרשימים כמו "חומר קליני", "העברה נגדית", "הזדהות", "דיכאון", "אגו", "אידיאליזציה", "תגובה טיפולית שלילית", ועוד שלל מונחים מפוצצים, שממלאים את כתבי העת והכנסים המקצועיים.

המונחים האלה הם כמו פרפרים על לוח שעם. רק אם נזנח את הידע המרשים אך המת, רק אם נאפשר לעצמנו כל פגישה להיות שוב טירונים, כפי שאנו אכן למעשה, לא משנה כמה שנות ניסיון יש מאחורינו, נוכל לעתים ללמוד על אודות אותו דבר שחשבנו שאנחנו כבר מכירים. להפוך אותו מקונספט לממשות חיה, ברגע הנוכחי, במפגש.

– – –

(כאן יש פוסט קצר על תודעת המתחיל בזוגיות)

חיסון נגד דיכאון

מה מלמד המחקר העדכני על יעילות הטיפול הנפשי? האם יש שיטות טיפוליות יעילות מאחרות? וכמה חשוב הניסיון שיש למטפל?

לצורך שיעור בקורס מבוא בפסיכותרפיה שאני מלמד השנה לראשונה, התעדכנתי במחקר בנוגע ליעילות הטיפול הפסיכולוגי. לאורך עשרות שנים נערכו אלפי מחקרים שבדקו את העניין, תוך השוואת מצבם של אנשים שקיבלו טיפול לכאלה שלא קיבלו טיפול. מחקרים אלה נותחו במאות מטה-אנליזות, וישנן אפילו מטה-אנליזות של מטה-אנליזות (ליפסי ווילסון למשל ניתחו ב-1993 את ממצאיהן של 302 מטה-אנליזות!).

הסטטיסטיקות מסובכות, אך התוצאות ברורות: טיפול נפשי מסייע לאנשים הסובלים ממצוקה. הממצאים חוזרים על עצמם, מחקר אחרי מחקר, עשור אחרי עשור, הפרעה לצד הפרעה.

באופן ממוצע, מצבם של 65% מהאנשים שהיו בטיפול השתפר, לעומת 35% מהאנשים שהיו בקבוצת ביקורת. זה אולי לא נשמע מרשים, אבל פסיכותרפיה היא יותר יעילה מפרוצדורות רפואיות סטנדרטיות רבות שיעילותן נמצאה מובהקת, אף שרבות מפרוצדורות אלה הן יקרות מאוד, וגם גורמות לתופעות לוואי. על הפרוצדורות הרפואיות הללו נמנים חיסון נגד שפעת, ניתוח קטרקט וכן כמעט כל ההתערבויות בקרדיולוגיה, ברפואה גריאטרית ובטיפול באסתמה.

אם נתבונן באופן ספציפי בדיכאון, נמצא שעל פי יותר מ-40 מטה-אנלזיות שבוצעו בעשורים האחרונים, טיפול נפשי בדיכאון מביא לתוצאות מובהקות הן מבחינת הפחתת סימפטומים והן מבחינת שיפור הרווחה הנפשית של המטופל. התוצאות אליהן מביא טיפול נפשי מקבילות ולעתים אף טובות יותר מאלה שמשיג טיפול תרופתי, לפחות במקרים קלים או בינוניים של דיכאון, והן עמידות יותר לאורך זמן. בין 35% ל-70% מהסובלים מדיכאון (תלוי בסוגו ובמשכו) יכולים לצפות לרמיסיה מלאה של הדיכאון בעקבות פסיכותרפיה.

אחת השאלות המעניינות שבחן המחקר על יעילות הטיפול היא כמה פגישות נחוצות לשם השגת שיפור במצב הנפשי. נמצא כי יש יחס ברור בין מספר הפגישות ומידת השיפור: ככל שיש יותר פגישות, הסיכוי לשיפור גדל, אם כי מידת הגדילה של השיפור פוחתת ככל שמתקיימות יותר פגישות (תוספת של ארבע פגישות לשמונה פגישות שכבר התקיימו היא בעלת אפקט גדול יותר מאשר תוספת של ארבע פגישות לארבעים פגישות). לפי אחת המטה-אנליזות, 53% מהמטופלים הראו שיפור ניכר במצבם אחרי 8 פגישות, 75% אחרי 26 פגישות, ו-83% אחרי 52 פגישות.

יש מקום גם לדבר על מה שכונה "אפקט שלילי". חלק מהמטופלים – בין 5% ל-10% מקרב המבוגרים ובין 14% ל-24% מקרב הילדים – היו בסוף הטיפול במצב גרוע יותר מאשר זה שבו התחילו את הטיפול. בדרך כלל אנשים שלא הגיבו לטיפול אופיינו במוטיבציה נמוכה, בעיות מורכבות במיוחד והתנגדות לקבל את הצעות המטפל.

האם ייתכן ששיטת הטיפול היא זו שמביאה לתוצאות טובות יותר או פחות? כנראה שלא. המחקר מצביע על קיומו של "אפקט דוֹדוֹ" הקרוי על שם הכרזתו של הדודו ב"אליס בארץ הפלאות": "כולם ניצחו ולכן כולם צריכים לקבל פרס!". מטה-אנליזות מראות שיש הבדל קטן מאוד, אם בכלל, בין שיטות טיפול שונות בכל הנוגע לתוצאות הטיפולים. ההשערה היא שמי שתורמים יותר מכל להצלחת הטיפול הם ה"גורמים המשותפים" (Common factors) – אותם היבטים של הטיפול שאינם ייחודיים לגישה טיפולית מסוימת – כמו למשל אמונתו של המטפל ביעילות הטיפול, ציפיות המטופל לשיפור במצבו, החיסיון הטיפולי, החום ותשומת הלב שמעניק המטפל, ומעל הכל, הקשר הטיפולי עצמו.

מטפלים רבים מסרבים להכיר בחשיבות העצומה של הגורמים המשותפים ומתעקשים שהשיטה שלמדו בעמל רב ושהם מאמינים בה בכל ליבם אכן נעלה על אחרות. המחקר מראה אחרת.

סיבה אחרת לסירוב להכיר בחשיבות הגורמים המשותפים היא חשש שזו מצביעה על כך שלא היה צורך בהשקעת השנים הרבות של לימוד לשם רכישת המקצוע. אולם מחקרים שהשוו מטופלים אצל מטפלים מוסמכים למטופלים שקיבלו טיפול 'פלסבו' אצל פסאודו-מטפלים (טיפול שכלל חיסיון, חום, הקשבה ועידוד), מצאו שהמטפלים ה'אמיתיים' הובילו להטבה גדולה יותר. פסיכותרפיה היא הרבה מעבר להענקת חום; יצירת קשר טיפולי טוב היא לא עניין של מה בכך.

זהו המקום לדבר על תרומתו האישית של המטפל. אף אם סוג הטיפול הנבחר אינו בעל השפעה רבה על תוצאות הטיפול (כל עוד מדובר באחת השיטות המקובלות – טיפול קוגניטיבי-התנהגותי, טיפול דינמי, טיפול אינטגרטיבי, טיפול הומניסטי), הרי שאישיותו של המטפל היא בעלת חשיבות עצומה. המחקר מצא שיש הבדלים גדולים בין מטפלים, בלי קשר לשיטת הטיפול שלהם וגם – וזה מרתק – בלי קשר למידת הניסיון שיש להם. יש מטפלים שיעילים בצורה יוצאת דופן מבחינה סטטיסטית, לעומת מטפלים שמצבם של רוב המטופלים שלהם אינו משתפר. ייתכן שאנחנו מקדישים הרבה יותר מדי מאמץ לבחינת היעילות של שיטות טיפול שונות ולוויכוחים בין אסכולות, ופחות מדי מאמץ לבחינת היעילות של המטפל הבודד.

– – –

הנתונים מתוך

Bergin and Garfield's Handbook of Psychotherapy and Behavior Change. John Wiley & Sons (2013)

קריעות קטנות

להתפתחות הקשר הטיפולי יש כמה מהלכים אפשריים, כך גילו מחקרים. דפוס אופייני אחד הוא של קשר יציב לאורך הטיפול; דפוס שני הוא של שיפור מתמיד באיכות הקשר; ודפוס שלישי, שכונה U-shaped, הוא כזה שבו אחרי זמן מה ניכרת ירידה באיכות הקשר, שמובילה לתקופה של קושי והתנגדות, שבסופה יש שיפור ועלייה חוזרת באיכות הקשר. על פי מחקר שנעשה בשנת 2000 על 79 טיפולים (קצרים מאוד) הדפוס השלישי ניבא את התוצאות הטיפוליות הטובות ביותר.

כעבור ארבע שנים נעשה ניסיון לשחזר את ממצאי המחקר. הניסיון נכשל, אולם צוות החוקרים זיהה תופעה מרתקת אחרת. במקום לבחון את איכות הקשר לאורך הקשר, בדקו החוקרים את עוצמת הקשר בתוך כל פגישה טיפולית. הם מצאו כי בכ-20% מן הקשרים הטיפוליים היו אפיזודות של קרעים או בקעים (ruptures) ואז תיקון שלהם במהלך הפגישה עצמה. דפוס זה כונה V-shaped. המקרים שאופיינו בדפוס זה השיגו את התוצאות הטיפוליות הטובות ביותר.

אם יש בטיפול רגעים קשים, של התנגדות, ריחוק, ייאוש, מיאוס, חוסר אמון – יש לדעת כי אלה ההזדמנויות הגדולות ביותר בפנינו לעידוד שינוי, להשגת 'פריצת דרך'. אם מטופל מאחר, 'שוכח' לשלם, מביע התנגדות ואפילו תוקפנות – אין להיבהל, בטח לא להתעלם, אלא לראות בכך הזמנה-הזדמנות להשגת תיקון, שהוא אחת המתנות הגדולות שטיפול יכול לתת.

וכמובן, כל זה נכון לא רק לקשרים טיפוליים בקליניקה. היכולת לריב, ולצאת מהריב, היא חיונית ומצמיחה בכל קשר אנושי. כישלון להכיר בתוקפנותנו ולבטאה, אמר הפסיכואנליטיקאי אוטו קרנברג, הוא הגורם העיקרי לכך שיחסי אהבה עמוקים נסוגים והופכים לקרירים או מנוכרים.

על החיים ועל האושר

"נֶהֱגָה בחשכה: שיחות עם ילדים" הוא ספר יוצא דופן, מהרבה בחינות. הסופרת והמחזאית הליטאית וָנדה יוּקנַייטֶה פשוט שוחחה עם ילדים החיים במוסדות והעלתה את השיחות על הכתב. הדברים מעוררי השראה.

לורטה, ילדה עיוורת בת 13, שאביה ואחותה נפטרו ואמה הפכה אלכוהוליסטית, אמרה ליוקנייטה כך: "הכל בחיים יקר לי. גם הכאב. גם כאב גדול מאוד יקר לי. אפילו אבן קטנטונת יקרה לי. חושיי אומרים שאני בכל מקרה צריכה לחיות. לא יודעת, אני רוצה לחיות. ממש רצון מאוד חזק כזה". יוקנייטה שאלה אותה: מה את חושבת, למה אנשים רבים כל כך לא מעריכים את החיים? ולורטה השיבה: "אולי הם רוצים משהו גדול מהחיים. אבל אין שום דבר גדול מהחיים. אין שום דבר גדול יותר" (מליטאית: סיון בסקין).

בשיחה עם ילד עיוור אחר, תלמיד כיתה ו' בשם יאנושס, הוא אמר ליוקנייטה כך: "בכל זאת לא יכול להיות ששום דבר אף פעם לגמרי לא יצליח. קורה לפעמים שלא מצליח מהפעם הראשונה, השנייה, העשירית, אבל בכל זאת מתישהו בחיים, אם סימנת את המטרה הזאת ומין כוח נורא ענק כזה מושך אותך אליה, אתה רוצה לעשות את זה, אז תמיד בטוח תצליח". ועל האושר אמר יאנושס החכם כך: "האושר, מנקודת המבט שלי, הוא שמחה. אתה שמח מהכל, אתה שמח ממה שיש לך. אתה ממש שמח. אתה משרה את השמחה הזאת לא רק על רוחך, אלא גם על האנשים הקרובים אליך. מהשראת האושר על אחרים אתה נעשה עוד יותר מאושר. אני חושב שהאושר קיים בעולם משום שהאנשים מעבירים אושר אחד לשני".

אנשי טיפול הם מומחים לסבל על גווניו וסיבותיו. תילי תילים של מאמרים אנחנו כותבים וקוראים עליו. לורטה ויאנושס מזכירים שגם זה חלק מהטיפול, חלק מרכזי וחיוני, אף אם לרוב שקט וביישני – עזרה לראות את הטוב שבחיים, את גדולתם וחד-פעמיותם, החזקת התקווה, בימים ובשבועות שהמטופל לא מסוגל לכך בכוחותיו, העברה של קצת אושר, מאחד לשני.

אורח חיים, לא מקצוע

לא כל כך הרגשנו אותם השנה. ובכל זאת, הם נגמרו, החגים. עכשיו נכנסים לשגרת ימים ארוכה ארוכה, שגם בסופה מי יודע אם אפשר יהיה לצאת לחופשה, להתאוורר. ובינתיים, אנשים חשים שהם נשחקים.

Impact-on-the-therapist

מייקל אייגן כתב בחשד על התופעה, הנפוצה למדי, של שחיקת אנשי טיפול (therapist burnout). איך דבר כזה בכלל קורה, השתומם אייגן. אולי מי שנשחק השתמש במודל לא נכון של טיפול? מודל "לא נכון" כזה, שמוביל לשחיקה, הוא מודל שבו יש דגש על החיצוני ולא על הפנימי, כנראה מתוך ניסיון להפוך את העבודה שלנו למין "מקצוע" (profession), כמו של עורכי דין אולי. אלא שחלק ממה שמאפיין את העבודה הטיפולית הוא שאינה בדיוק מקצוע, אלא אורח חיים. "מטפלים תמיד מטפלים" כתב אייגן, "מטפלים תמיד נמצאים בתהליך של לידה, כזה או אחר, או של התפתחות עמוקה, פנימית, בקשריהם עם אנשים אחרים".

זה נשמע מעורר השראה, אבל כמו שאנחנו יודעים, המציאות בפועל – בקליניקה, במרפאה, במחלקה – אינה כה פשוטה. רבים ממטופלינו מציבים בפנינו אתגרים קשים, לכודים בייסורים, נוקשות, התנגדות, משחזרים מולנו דפוסים תוקפניים, הרסניים, חשדניים. אחרת למה שיגיעו לטיפול? אך אייגן מתעקש שדווקא העבודה עם מטופלים שהם לכאורה "קשים" מעודדת ביתר שאת את הצמיחה וההתפתחות הפנימיות. הוא מעיד על עצמו: "אם יש אדם שאני לא יכול לעזור לו, שכל דבר שאני עושה איתו מפספס, אותו אדם מאלץ אותי, כדי שאצליח לעזור לו, למצוא דרך להיות איתו שמעולם לא התנסיתי בה". אם דרך כזו לא תימצא, הטיפול ייכשל, אך כאשר דרך כזו נמצאת, אחרי שבועות או חודשים של תקיעות ותסכול, זו תחושה נפלאה. לפתע פתאום, בגלל תנועה פנימית שלנו, הטיפול ממריא. וכל זה קורה מכיוון שאנו עצמנו, ישותנו ועצמיותנו, השתנינו, בתגובה לכך שהאיצו בנו, שהצליפו בנו, ש"ניקרו" בנו ודרבנו אותנו בצורה שלא חווינו בעבר. מהי חופשה ביוון לעומת זה?

להמיר חזרה בזיכרון

Remembering vs. Understanding

"בשביל מה צריך לחפור בסיפורים הישנים, המטושטשים האלה?", שואל מטופל שהוריו התגרשו כשהיה בן חמש. "זה היה כל כך מזמן! זה מרגיש כמו חיים של מישהו אחר".

"אני לא מבינה למה זה נראה לך חשוב", אומרת מטופלת כשאני מזכיר שבגיל צעיר אושפזה לכמה חודשים בעקבות מחלה קשה. "זה היה לפני כל כך הרבה שנים, החלמתי לגמרי. לא נראה לי שיש טעם להתעסק בפרשה הזו".

שיחות מסוג זה מופיעות לעתים קרובות בטיפולים. להיזכר פירושו לפתוח פצעים שכבר נסגרו, הגלידו, נשכחו. זה באמת כואב. אבל גם להדחקה ולהכחשה יש מחיר, יש כאב משלהן.

את מה שעושים בטיפול אפשר לתמצת בשלוש מילים: ממירים חזרה בזיכרון. חוויות ילדות קשות גורמות להתנהגות שגורמת סבל, ושבכל זאת האדם לא מצליח להפסיקה. מטרתה של חזרה לא-מודעת זו היא לנסות לתקן את אותן חוויות ילדות קשות, לקשור מחדש קשרים חשובים שנפרמו. חזרה זו מתבטאת גם בטיפול. פרויד הבין את תופעת ההעברה (transference) כמעשה חזרתי, שמחליף את הזכירה. באמצעות זיהויה, ועבודה עליה, אפשר לזכור מה היה, במקום לפעול את העבר ולחיות אותו מחדש שוב ושוב.

התוצאה אינה אושר או התעלות. כל מה שמושג, כתב אוגדן, הוא אֵבל, שמחליף את הדיכאון. המטופל מכיר בכך שאירועי העבר אכן חלפו, אכן שייכים לעבר, וככאלה אינם ניתנים לתיקון. במקום לחוש דיכאון על כך שאין הוא מצליח לתקן אותם (בחזרה שלו), הוא מתאבל על מה שהיה ועל מה שלעולם לא יהיה.

זה אולי נשמע מעט, אבל זה המון. המשורר והמטפל גיא פרל, שכנראה נשאל גם הוא, חזור והישאל, "בשביל מה לחפור בעבר?", ניסח את אחת התשובות היפות ביותר שאני מכיר, בשירו "או שזוכרים". הרי הוא, מוקדש למתחבטות ולמתחבטים:

או שזוכרים
אוֹ שֶׁלֹּא זוֹכְרִים.

אִם זוֹכְרִים
נוֹשְׂאִים אֶת הַזִּכְרוֹנוֹת עַל הַיָּדַיִם
כְּמִנְחָה,
וְאִם לֹא זוֹכְרִים
נִשָּׂאִים
כְּמִנְחָה.

אִם זוֹכְרִים
הַזִּכָּרוֹן הוּא קֶשֶׁת הַנִּדְרֶכֶת בַּחֲלוֹם הַלַּיְלָה וְחֵץ
הַמְפַלֵּחַ אֶת הַתּוֹדָעָה בַּצָּהֳרַיִם. אִם לֹא
זוֹכְרִים,
הַזִּכָּרוֹן הוּא זָר
הַנּוֹעֵץ בָּנוּ מַבָּט.

אִם זוֹכְרִים
מִתְאָרֶכֶת הַדֶּרֶךְ,
וְאִם לֹא זוֹכְרִים, הַדֶּרֶךְ
קְצָרָה, מְהִירָה וּגְשָׁרֶיהָ תְּלוּיִים עַל בְּלִימָה.

אִם זוֹכְרִים
הָעוֹלָם עָגֹל.
אִם לֹא זוֹכְרִים, הָעוֹלָם שָׁטוּחַ
וְיֵשׁ לוֹ קָצֶה.

הידד, טעיתי!

אנחנו עוסקים בדיני נפשות, לטיפול מגיעים אנשים סובלים. והרבה פעמים זה מצליח, הדבר המוזר הזה, לשבת ולדבר – עובד. המצוקה פוחתת, החיים משתנים. אבל אם יש לטיפול כוח כה גדול להועיל, הרי שהוא יכול כנראה גם להזיק. הכוונה כאן אינה לנזק שגורמות עברות אתיות, אלא לכך שאם פירוש מוצלח וקשר מדויק יכולים לתת תקווה ולשנות חיים, אזי פירוש לא מוצלח, התערבות שלא בעתה – כנראה יכולים לקלקל. תרופה שמצילה חיים תגרום נזק עצום אם תינתן בצורה לא נכונה.

מכאן שאפשר להבין את החשש הגדול מפני טעות. אלא שחשש זה עצמו הוא בעייתי. "פגם נפוץ מאוד בטכניקה של מטפלים צעירים או מתחילים הוא החשש המופרז לטעות", כתבה נינה קולטארט הנפלאה. היא התייחסה במיוחד לפחד להרגיז את המטופל כאשר המטפל מגייס את התוקפנות שלו ומשתמש בה בצורה יצירתית. פחד כזה, כתבה, מביא לכך שלא פעם למטפל החששן אין כל השפעה, הוא אינו מותיר שום רושם.

לא רק את התוקפנות שלנו אנחנו חוששים להראות. ארווין הופמן התייחס לנטייה של מטפלים רבים לבחור בדרכי ביטוי מרומזות (ביותר) כשהם באים להביע אישור, קבלה ואפילו אהבה. לטענתו סיבה עיקרית לכך היא החשש לקחת אחריות מלאה למחויבות לעשות כל שביכולתנו כדי לסייע להתפתחות המטופל. הסברה הרווחת, והמקובלת, היא שלא לפעול, לשמור על ניטרליות, זה דבר "נקי", שלא יכול לקלקל או לפגוע. אבל אי-פעולה היא בעצמה פעולה, מזכיר הופמן. החשש לטעות יכול להוביל לטעות שהיא לעתים הקשה מכולם – טעות ההימנעות.

ואולי הניסיונות הללו לא לטעות – בין אם בנוקשות יתר ובין אם ברכות יתר – הם שגויים מעיקרם. שנדור פרנצי חשב שטעויות הן מהכלים החשובים ביותר שיש בידינו כדי לעזור למטופלים. "כמעט אפשר לומר שכדאי מדי פעם ליזום טעויות", כתב, "אבל הרעיון הזה כמובן מיותר, גם כך אנו טועים דיינו". מדוע הטעויות של המטפלים כה חשובות? כי הן מאפשרות להודות בהן אחר כך בפני המטופל, וכי הן מובילות לניסיון להימנע מהן בעתיד, שני דברים שמאפשרים למטופל לפתח אמון במטפל, אמון שיוצר "את הניגוד בין ההווה ובין העבר הטראומתוגני, הבלתי נסבל".

Why are Mistakes Necessary? | Roger Osorio

היינץ קוהוט הדגיש אף הוא שטעויות הן בלתי נמנעות, "גם אם התיאוריות של האנליטיקאי נכונות והוא פתוח וגמיש ביישומן", והוא העריך שהן מתרחשות "מאות פעמים בכל אנליזה טובה". לטעויות שנעשות במסגרת אמפתית ומתוך לקיחת אחריות הוא קרא "כישלונות אופטימליים". אלה נחווים על-ידי המטופל כ"תסכולים אופטימליים", שהם שמביאים לבנייתו של מבנה העצמי. קוהוט לא היסס לקבוע כי "'תסכול אופטימלי' הוא המושג המכריע בתיאוריית פסיכולוגיית העצמי בכל הנוגע לריפוי". המכריע! אז לחיי התסכול, הכישלון, הטעות.

ילדות היא תקופה קשה

זו תהייה ששומעים לעתים מאוד קרובות בקליניקה: 'אבל ההורים שלי סבבה, הילדות היתה ממש בסדר, לא זוכר.ת שום טראומה או בעיה גדולה – אז למה הדיכאון/החרדה/הקושי החברתי (וכד') האלה?'. לפעמים אחרי כמה חודשים או שנים בטיפול מגלים שהילדות היתה שונה במאוד מהאופן בו זכרו אותה, והתשובה ל'למה?' הופכת ברורה. אבל לא תמיד זה מה שקורה.

Bio - Christopher Bollas

כריסטופר בולאס הציע תשובה מעניינת לתהייה. הילדות מטבעה, כך כתב, היא חוויה שאין לה שיעור (unfathomable), שלא ניתן לתארה במילים. גם ההורה הקשוב ביותר אינו יכול לקלוט את מאבקיו הפנימיים של ילדו. לעתים התינוק או הילד הקטן יכול לחוות משבר עמוק, שהוא פשוט מחוץ לטווח הקליטה של ההורה. נפשות הן תופעות עדינות ורגישות מאוד, ונפשות רכות הן פגיעות במיוחד לגחמות של החיים. יש אנשים שצרכיהם המוקדמים לא סופקו על-ידי ההורים או שספגו פגיעה קשה, אולם יש כאלה שפשוט "סבלו מהילדות עצמה". בין אם כך ובין כך, נוצרת טראומה מוקדמת, שממשיכה ללוות לחיים הבוגרים.

פירוש או קשר? הם לא נפרדים!

Emmanuel Ghent | Historical figures, Historical, Ghentהמחלוקת הגדולה ביותר אולי בהיסטוריה של הפסיכואנליזה נוגעת לגורם העיקרי שמביא לשינוי אצל מטופלים: האם מדובר בהבנה חדשה, אותה מעביר המטפל באמצעות פירוש, או שמא הגורם הטרנספורמטיבי הוא יצירת קשר מסוג חדש? עמנואל גנט הוציא את האוויר מבלון המחלוקת הזה. "אין דבר כזה פירוש ללא קשר", כתב. יש אינטראקציה פרשנית וזו יכולה לקבל שלל איכויות: מזינה או רעילה, נדיבה או בנאלית, נוקשה או מלאת חיים, אמפתית או תוקפנית. "המעטפה של הפירוש יכולה להיות חשובה יותר מהתוכן", הוסיף גנט, "אבל שניהם נמצאים שם באופן בלתי נמנע – לטוב ולרע!".

ממצא אמפירי התומך בתפיסה זו נמצא במחקר שערכו הוגלנד (Høglend) ועמיתיו, שבדק את השימוש בפירושי העברה, כלומר פירושים הנוגעים ישירות ליחסו של המטופל אל המטפל, בהתחשב באיכות יחסי האובייקט של המטופל ואיכות הקשר הטיפולי. נמצא כי ההשפעה של פירושי העברה היתה החזקה ביותר עבור מטופלים עם איכות יחסי אובייקט נמוכה וכאשר איכות הברית הטיפולית היתה נמוכה. עבור מטופלים עם יחסי אובייקט באיכות גבוהה שהברית הטיפולית עמם חזקה ההשפעה של פירושי העברה היתה לרוב שלילית.

יש לזכור: אין פירוש "נקי", שניתן במנותק מהקשר, בדיוק כפי שאין קשר ש"נקי" מהאמירות הפרשניות שלנו. 

 

 

השבה ארוכת טווח (או: מה עושים בטיפול)

woman and baby lying on bedזוהי אחת ההבנות החשובות ביותר להורות (ולקשרים בכלל): עם אֵם טובה-דיה, כשהתינוק מסתכל בה הוא רואה את עצמו, שכן היא מביטה בו; עם אם טובה פחות, הוא רואה אותה, שכן היא עסוקה בעצמה, במצב-רוחה וכולי.

הבנה זו על אודות הנסיבות הראשונות בהן התינוק והילד יכולים לראות את העצמי שלהם, בפנים של אדם אחר (האֵם), מספקת דרך הסתכלות על מה שקורה בטיפול. דונלד ויניקוט כתב: "הפסיכותרפיה אינה נתינת פירושים מחוכמים והולמים; בעיקרה היא ההשבה ארוכת הטווח שאנחנו משיבים למטופל את מה שהוא מביא. זוהי נגזרת מורכבת של הפנים המשקפים את מה שישנו שם להיראות. כך אני מעדיף לראות את עבודתי, ולהאמין שאם אעשה אותה מספיק טוב, ימצא המטופל את העצמי שלו, ויהיה מסוגל להתקיים ולהרגיש ממשי".

ואם זה נראה לכם פשוט למדי, בסך הכל להשיב את מה שהמטופל מביא ומספר – משהו שאולי לא מחייב כל כך הרבה שנים של לימוד, ניסיון, התמחות, הדרכה, וכל יתר ההיבטים של חיינו כמטפלים – ויניקוט מוסיף הבהרה חיונית: "איני רוצה לעורר את הרושם שמשימה זו, של שיקוף מה שהמטופל מביא, היא קלה. היא לא קלה, והיא מתישה מבחינה רגשית, אבל יש גמול בצדה".

(צילום: קווין ליאנג, אנספלאש)