כיצד מרפאת האנליזה

(לזכרו של היינץ קוהוט)

Integral Options Cafe: Heinz Kohut - Reflections on Empathy

באוקטובר 1981 נפטר היינץ קוהוט, אחד מההוגים החשובים ביותר בתולדות הפסיכואנליזה. המושג המרכזי שלו היה זולתעצמי (selfobject). המושג נשמע אכן מוזר, ולא מעט מטפלים מסתבכים עם פירושו.      

הרעיון של קוהוט הוא שכדי שאדם יחוש את עצמו כיחידה אחת שלמה והרמונית, המחוברת לעבר ומכוונות בצורה משמעותית ויצירתית לעתיד, הוא זקוק, בכל שלב ושלב של חייו, לחוות אנשים מסוימים בסביבתו כמגיבים אליו בחדווה וכזמינים לו כמקורות לשלווה ולאידיאליזציה. בנוסף, על אנשים אלה להיחוות כדומים לאדם במהותם, וכמי שמסוגלים להבין את מה שקורה בתוכו במידה מדויקת דיה כך שיוכלו להגיב בצורה שמותאמת לצרכיו. אם יש לו לאדם קשרים עם אנשים כאלה לאורך חייו, יתפתח עצמי בריא, כלומר עצמי שאינו מועד להתפרקות, להיחלשות או לדיסהרמוניה בבגרות, לפחות לא באופן חמור או לתקופות ארוכות.

היחסים הבריאים של האדם עם זולתיעצמי מתרחשים בשני צעדים. ראשית, יש מכווננות (in-tuness) בסיסית בין העצמי לזולתעצמי שלו. שנית, מתרחשים כישלונות זולתעצמי ברמה לא טראומטית. כלומר, מדי פעם הזולתעצמי (שהוא לרוב אב או אם, אבל גם סבא או סבתא, אח או אחות גדולים, חבר או חברת נפש וכולי) מפספס, מאכזב, מגיב בצורה לא מדויקת. מכיוון שהכישלונות הללו אינם חריפים, אינם גורמים לטראומה, קוהוט כינה אותם "תסכולים אופטימליים".     שני הצעדים מתרחשים אינספור פעמים בילדות. השילוב בין המכווננות הבסיסית ובין התסכולים מביא להקמת מבנים עמידים בנפש, כך שבהדרגה העצמי כבר לא נשען על מצבים נרקיסיסטים של הינקות והוא הופך לעצמי שיכול להיות מוחזק על-ידי האמפתיה שאפשר להשיג מזולתיעצמי בחיים הבוגרים.     כאשר אין לו לאדם יחסים עם זולתיעצמי מהסוג שתואר, נוצרת הפרעה או פתולוגיה. באנליזה מוצלחת הופך המטפל לזולתעצמי בהעברה, והמטופל מפעיל מולו מחדש את צרכיו שסוכלו בילדות. או אז יכולים לבוא לידי מימוש שני הצעדים שתוארו לעיל. ראשית, מאמציו המתמשכים והעקביים של המטפל להבין את המטופל יוצרים מידה מספקת של מכווננות כלפיו וכך להכרה גוברת אצל המטופל, שבניגוד לחוויותיו בילדות, תהודה אמפתית מזינה ומקיימת היא אכן זמינה בעולם. מעבר לכך, כישלונותיו המזדמנים של המטפל – פירוש לא מדויק, היסח דעת, ביטול פגישה בגלל חופשה או מחלה וכולי – המהווים תסכולים אופטימליים, מביאים להקמת מבנה העצמי אצל המטופל. תהליך טיפולי זה מאפשר למטופל לזהות ולבקש לעצמו גם מחוץ לקליניקה זולתיעצמי הולמים במקום שישחזר את דפוסי היחסים הלקויים של ילדותו. אגב, המצב ה'בריא' הוא ייחודי לכל מטופל. לפי קוהוט אין 'בריאות' אחת, אוניברסלית: "כל אדם 'מתמכר' לסוג הבריאות הנפשית המסוים שלו".    

הטיפול לפי קוהוט משול לסולם, שאחרי שטיפסנו עליו, אפשר להשליכו. אין טעם להמשיך לסחוב אותו על הגב. זה נכון לכל שלב בתהליך הטיפולי. אנחנו מתמודדים בקליניקה עם איזה קושי, לפעמים במשך חודשים, וברגע שהוא נפתר, הוא מתפוגג כליל. עברנו לשלב הבא. בסיומו של טיפול מוצלח באמת המטופל לא יהיה לכן טרוד כלל בזיכרונות של ההתערבויות והתגובות הרבות של המטפל לאורך הדרך, שסייעו לו להגיע למצב של לכידות-עצמי. באותו אופן, מי שהיו לו הורים טובים דים לא יהיה עסוק במיוחד במה שקרה לו בילדותו.      

עם זאת, אנחנו תמיד זקוקים לזולתיעצמי, גם אם היתה לנו ילדות נהדרת או אם עברנו את הטיפול הכי מוצלח בעולם. חוויות אלה יביאו להתפתחות ביטחון עצמי יחד עם שאיפות, ערכים ומטרות פנימיים, אך לא די בכך. קוהוט ממשיל זאת למערכת הנשימה. "אנו זקוקים למנגנון ביולוגי כדי לנצל את החמצן הסובב אותנו", כתב, "אך איננו יכולים לחיות בלא חמצן". הביטחון העצמי, השאיפות והערכים הם המנגנון הנפשי שמאפשר נשימה, אבל אנחנו עדיין זקוקים, תמיד, ל'חמצן' – לאנשים (זולתיעצמי) שיהוו עבורנו מראָה, שהיענותם לנו תזין אותנו, ושהתלהבות שאנו חשים כלפיהם תמלא אותנו חיוּת.

האמונה הסודית של המטופל

רבים סבורים שעיקר העבודה הקלינית נוגע למציאת הסבר למצבו של המטופל. כאשר אנחנו מצליחים לגלות משהו שהיה עד כה נסתר, חושפים קשר בין קושי לא מוסבר בהווה לבין אירוע מוקדם, מזהים את השורש של איזו בעיה או התנהגות גורמת-סבל – אזי המצב של המטופל משתנה וסבלו נעלם או פוחת. אבל דברים מתגלגלים כך רק לעתים רחוקות.

הסיבה היא שמטופלים רבים למעשה לא רוצים להשתנות, ונאחזים בסבלם בכל כוחם – שכן לסבל הנפשי יש תמיד סיבה, הוא התגבש כדרך להתמודד עם קושי אמיתי, נובע ממנו איזה רווח משני, ולעתים, כמו שאמר לאקאן, הוא אפילו גורם להתענגות בפני עצמו. מסיבות אלה הבנת מקור הסבל לרוב אינה מספיקה כדי להביא להפחתתו.. הפסיכואנליטיקאי נתן אקרמן כתב: "המטופל מתחיל טיפול אך מטפח אמונה סודית שהטיפול אינו אלא תרמית שלא מביאה לשינוי אצל אף אחד. אנחנו ניצבים כאן מול פרדוקס מרהיב. המטופל מבקש להקל על סבלו ולשנות את עצמו, אולם נאחז בתוך תוכו באמונה שהפסיכותרפיה היא חסרת כוח לחלוטין".

בשפה הפסיכואנליטית מנגנון נפשי זה מכונה התנגדות. ההתנגדות לשינוי היא לעתים קרובות הדבר החשוב ביותר שעלינו לזהותו ושעלינו לטפל בו, אם ברצוננו להשיג שיפור בחיים. הפסיכואנליטיקאי דייוויד בל כתב בעניין זה: "ההתגברות על ההתנגדות, לא ידיעת עובדות, היא שנמצאת בלב ההבנה הפסיכואנליטית של מהות השינוי הנפשי". ההתנגדות אינה 'בעיה' שיש לפתור, ואחריה אפשר לעשות עבודה טיפולית – ההתנגדות היא הדבר עצמו, היא מוקד העבודה הטיפולית. 

להתנגדות יש פנים שונים. מטופל אחד יאחר באופן קבוע בדקה או שתיים, אחר יבטל פגישות, שלישי יתייחס בזלזול לדברי המטפל, רביעי יסתיר פרטי מידע חשובים. לפי היינץ קוהוט, ההתנגדות החזקה ביותר שאנו פוגשים היא צייתנות. דווקא המטופל שמגיע בזמן, לא שוכח אף פגישה, משלם בזמן, מביע הערכה עצומה לפרשנויותינו – הוא לעתים קרובות זה שחושש משינוי ומתנגד לו יותר מכל.

החלשת ההתנגדות היא ביטוי לשינוי-הוויה, דבר שמושג בעיקר באמצעות הקשר הטיפולי, כלומר באמצעות שינוי שחל בהעברה. זהו חלק אחד של התהליך הטיפולי. עם זאת, הטרנספורמציה הנפשית העמוקה כרוכה גם בהיבט השני של התהליך – הרחבת הידע על העצמי, המושגת באמצעות פרשנות. כל אחד משני ההיבטים לרוב אינו מספיק בפני עצמו, אלא שנדרש שילוב של שניהם: שינוי הוויה (החלשת ההתנגדות) והגדלת הידע (צמצום הלא-מודע).

להיות עצמך

מה הופך אדם למטפל טוב? מה בכלל הופך אדם למטפל? באופן רשמי, ישנם הלימודים, ההתמחות, התעודות התלויות בקליניקה. אבל מה בין אלה ובין יכולת טיפולית של ממש? "רק אחרי שסיימת את הכשרתך כמטפל", אמר ביון, "יש לך סיכוי להפוך למטפל".  

איזה מין מטפל הוא המטפל? הוא יכול להיות דינמי או התנהגותי, פרוידיאני או קלייניאני. אבל מה בין התוויות האלה ובין מהות טיפולית של ממש? "המטפל שאתה הופך להיות לו", המשיך ביון, "הוא אתה, ואתה בלבד; עליך לכבד את הייחודיות של אישיותך – זה הדבר שאתה משתמש בו, לא כל הפירושים שאתה נותן". אנחנו נעזרים בתיאוריות כדי להתמודד עם התחושה שאיננו באמת מטפלים, אולם התיאוריות הן לא מה שיעשו אותנו למטפלים, שהרי המטפל שבנו הוא מי שאנו, ולא שום דבר אחר.  

היינץ קוהוט אמר משהו דומה. אדם נעשה אמן בעבודתו הקלינית, הוא כתב, כאשר הידע שלו, הן זה התיאורטי והן זה הקליני, "עבר אינטגרציה כה ממצה עם אישיותו המלאה, עד שהוא חדל להיות מודע לו". כל עוד יש מרחק בין מה שאני יודע ובין מי שאני, כל עוד אלה לא התמזגו – עבודתי לא תהיה שלמה.  

במאמרם "על הפיכה להיות פסיכואנליטיקאי" (On Becoming a Psychoanalyst) מזכירים גלן גאבארד ותומס אוגדן כי מהותו של השיח הטיפולי היא נגיעה במה שייחודי, חד-פעמי וחי בחוויה הספציפית של אדם מסוים. אם נבקש להפוך להיות מטפלים עלינו אפוא ליצור זהות אישית ייחודית משלנו, זהות ששונה מזו של כל מטפל אחר. זה לא פשוט. ממש ממש לא פשוט. "איננו יכולים להפריז בתיאור הקושי לעמוד באידיאל זה", כתבו גאבארד ואוגדן. כל אחד מאתנו מזדהה עם עמדה, עם אסכולה, עם תיאוריה – של המטפלים שלנו, של המדריכים שלנו, של כותבים וכותבות נערצים. אנחנו קשורים בקשרים עבותים, חלקם מודעים וחלקם לא מודעים, לידע שאנו סבורים שיש לנו, אף שהידע הזה אינו אנו. "בכל פגישה ופגישה אנו עושים מאמץ גדול כדי להתיר את הקשרים הללו", כתבו גאבארד ואוגדן. זהו מאמץ מתמיד, כל שעה מחדש. אך הוא ראוי. הם מעידים: "מניסיוננו, כאשר המטפל מאבד את שיווי המשקל שלו, הוא עושה את העבודה האנליטית הטובה ביותר".

האם נעז – לאבד שיווי משקל, לא ללכת בבטחה, להיות עצמנו?

הידד, טעיתי!

אנחנו עוסקים בדיני נפשות, לטיפול מגיעים אנשים סובלים. והרבה פעמים זה מצליח, הדבר המוזר הזה, לשבת ולדבר – עובד. המצוקה פוחתת, החיים משתנים. אבל אם יש לטיפול כוח כה גדול להועיל, הרי שהוא יכול כנראה גם להזיק. הכוונה כאן אינה לנזק שגורמות עברות אתיות, אלא לכך שאם פירוש מוצלח וקשר מדויק יכולים לתת תקווה ולשנות חיים, אזי פירוש לא מוצלח, התערבות שלא בעתה – כנראה יכולים לקלקל. תרופה שמצילה חיים תגרום נזק עצום אם תינתן בצורה לא נכונה.

מכאן שאפשר להבין את החשש הגדול מפני טעות. אלא שחשש זה עצמו הוא בעייתי. "פגם נפוץ מאוד בטכניקה של מטפלים צעירים או מתחילים הוא החשש המופרז לטעות", כתבה נינה קולטארט הנפלאה. היא התייחסה במיוחד לפחד להרגיז את המטופל כאשר המטפל מגייס את התוקפנות שלו ומשתמש בה בצורה יצירתית. פחד כזה, כתבה, מביא לכך שלא פעם למטפל החששן אין כל השפעה, הוא אינו מותיר שום רושם.

לא רק את התוקפנות שלנו אנחנו חוששים להראות. ארווין הופמן התייחס לנטייה של מטפלים רבים לבחור בדרכי ביטוי מרומזות (ביותר) כשהם באים להביע אישור, קבלה ואפילו אהבה. לטענתו סיבה עיקרית לכך היא החשש לקחת אחריות מלאה למחויבות לעשות כל שביכולתנו כדי לסייע להתפתחות המטופל. הסברה הרווחת, והמקובלת, היא שלא לפעול, לשמור על ניטרליות, זה דבר "נקי", שלא יכול לקלקל או לפגוע. אבל אי-פעולה היא בעצמה פעולה, מזכיר הופמן. החשש לטעות יכול להוביל לטעות שהיא לעתים הקשה מכולם – טעות ההימנעות.

ואולי הניסיונות הללו לא לטעות – בין אם בנוקשות יתר ובין אם ברכות יתר – הם שגויים מעיקרם. שנדור פרנצי חשב שטעויות הן מהכלים החשובים ביותר שיש בידינו כדי לעזור למטופלים. "כמעט אפשר לומר שכדאי מדי פעם ליזום טעויות", כתב, "אבל הרעיון הזה כמובן מיותר, גם כך אנו טועים דיינו". מדוע הטעויות של המטפלים כה חשובות? כי הן מאפשרות להודות בהן אחר כך בפני המטופל, וכי הן מובילות לניסיון להימנע מהן בעתיד, שני דברים שמאפשרים למטופל לפתח אמון במטפל, אמון שיוצר "את הניגוד בין ההווה ובין העבר הטראומתוגני, הבלתי נסבל".

Why are Mistakes Necessary? | Roger Osorio

היינץ קוהוט הדגיש אף הוא שטעויות הן בלתי נמנעות, "גם אם התיאוריות של האנליטיקאי נכונות והוא פתוח וגמיש ביישומן", והוא העריך שהן מתרחשות "מאות פעמים בכל אנליזה טובה". לטעויות שנעשות במסגרת אמפתית ומתוך לקיחת אחריות הוא קרא "כישלונות אופטימליים". אלה נחווים על-ידי המטופל כ"תסכולים אופטימליים", שהם שמביאים לבנייתו של מבנה העצמי. קוהוט לא היסס לקבוע כי "'תסכול אופטימלי' הוא המושג המכריע בתיאוריית פסיכולוגיית העצמי בכל הנוגע לריפוי". המכריע! אז לחיי התסכול, הכישלון, הטעות.

פירוש הפירוש

כמטפלים, יש באמתחתנו מספר מוגבל של ההתערבויות: שיקוף, כלומר חזרה על משהו שהפציינט אמר; עימות, בו אנו מחברים שתי אמירות ומצביעים על כך שאינן מתיישבות זו עם זו; ופירוש. סֶה טוּ. הפירוש הוא ההתערבות היחידה שמוסיפה משהו חדש לדברי המטופל, משום כך הוא נחשב להתערבות הכי מתקדמת, אך גם זו שיכולה לעורר תגובות הגנתיות חזקות.

לפי מייקל באלינט ישנם שלושה סוגי פירושים: פירושי תוכן, פירושי הגנות ופירושי העברה. חלוקה אחרת היא לפירושים אינטגרטיביים ולא אינטגרטיביים. בחיים לכל דבר יש שני צדדים, יש יתרון וחיסרון, תועלת ומחיר. גם להגנה נוקשה יש ערך, אחרת לא היתה מאומצת. פירוש אינטגרטיבי מציג את שני הצדדים ועל כן הוא תמיד עדיף.

לפירוש כוח רב. אם מצליחים לתת פירוש נכון, כתב היינץ קוהוט, זיכרון שהיה "תקוע", יפסיק להופיע. זאת משום שהפירוש מעביר אותו מהעבר הטראומתי אל ההווה הטיפולי, דבר המכריע לדברי קוהוט מעצורים התפתחותיים.

עם זאת, יש לנקוט זהירות, שכן לפירוש יש גם כוח להזיק – למשל אם הוא שגוי, או אם ניתן בעיתוי לא מדויק. אך הפירושים המזיקים ביותר הם כנראה אלה שאנו כמטפלים דבקים בהם כאמת יחידה שאין עליה עוררין.

Adam Phillips (psychologist) - Alchetron, the free social encyclopediaכל דבר בעל ערך, יהא הוא חלום, סימפטום או יצירת אמנות – ניתן להבין רק על-ידי פירוש מרובד ומרובה (overinterpretation), כלומר פירוש שמבין אותו מכיוונים שונים כתוצר של מגוון דחפים ומקורות. מתוך כך ברור כי תמיד יש לחשוד בפירוש בודד, לא משנה כמה משכנע יראה. בפירוש יחיד, האני-העליון הוא השולט, קובע עבורנו מה נתפס כאמת ביחס לעצמנו, ועל כן אמת זו היא לרוב ביקורתית או צינית. יתר על כן, הדגיש אדם פיליפס, ככל שהפירוש הבודד יותר משכנע, יותר סמכותי, הוא ככל הנראה פחות מהימן. הפירוש האבסולוטי הוא לעתים קרובות ניסיון אלים להציב גבול, במחוזות בהם שום גבול אינו יכול להיות מוצב – מחוזות הנפש.

וילפרד ביון – ויקיפדיהעמדה מעניינת לגבי השאלה מה הופך פירוש ל"טוב", הציג ביון. לדבריו, האופן לפיו יש להעריך כל אמירה של המטפל היא על פי מידת החיוניות של מי שהוא למחשבות שהוא מבטא, בניגוד לחשיבותם של הניסיון, ההשכלה או האוריינטציה התיאורטית שלו. ככל שאלה האחרונים חשובים יותר למה שאמר, כך הערך האנליטי של הפירוש שהציג נמוך יותר, כלומר זר יותר לאזור של O, שבו ממוקדת תשומת לבנו כמטפלים. לרעיון אמיתי אין צורך להישען על מערכת מושגית מורכבת, ואין לו צורך להתבסס על אישיות, כריזמה, ניסיון חיים וכו'. הוא אמיתי בפני עצמו. כל פרשנות שאינה יכולה להתקיים בנפרד מהאופי, הידע, האמונות, הניסיון של המטפל היא לא מדויקת ולא מועילה.

Learning & Development: Early Years Pioneers - D W Winnicott ...אפשר לומר שאם נצליח להגיע לעמדה הטיפולית ה'נקייה' ביותר, נקייה מאופי, מאישיות, מידע, מניסיון – נוכל רק לשתוק. פירוש 'טהור' אינו אפשרי, המילים תמיד מוגבלות. אכן, לקראת סוף ימיו הכיר ויניקוט בחוסר הערך של מתן פירושים. הוא כתב: "רק בשנים האחרונות נעשיתי מסוגל להמתין ולהמתין להתפתחותה הטבעית של ההעברה, הצומחת מתוך אמונו הגדל של המטופל בטכניקה ובסיטואציה הפסיכואנליטיות, ולהימנע מלקטוע תהליך טבעי זה על-ידי נתינת פירושים … אם רק נמתין, יבוא המטופל לכלל הבנה מתוך יצירתיות ובחדווה עצומה, והיום אני נהנה מן החדווה הזאת יותר משנהניתי אז מן התחושה שאני פיקח". אם כבר נתן ויניקוט פירוש, הרי שהדבר נועד לדבריו "בעיקר כדי להביא לידיעת המטופל את גבולות הבנתי. העיקרון הוא שהמטופל – והוא בלבד – הוא בעל התשובות".

מה שההורים הינם

הורים. לכל אחד מאתנו יש כאלה. גם להורים, יש הורים. ואף להם – וכולי. נוכחותם היא בעלת חשיבות רבה לחיינו. ואם מי מהם אינו, הרי שההיעדר הוא לעתים בעל השפעה רבה אף יותר מהנוכחות.

בקריקטורה המקובלת של טיפול, עוסקים הרבה מאוד בהורים, כלומר בכשלים ובהזנחות ובפגיעות שגרמו. אבל טיפול הוא לא בית דין שדה סודי וחד צדדי שבו מועלים ההורים למשפט. האנליטיקאי היינץ קוהוט כתב כי תפקיד המטפל אינו למצוא אשמים, אלא לזהות רצפים סיבתיים: "הוא מראה למטופל שרגשותיו ותגובותיו מוסברים באמצעות חוויותיו בתקופה מוקדמת בחיים, והוא מצביע על כך שבסופו של דבר אי-אפשר להאשים את הוריו, מאחר שהם היו מה שהיו בשל הרקע שעיצב את אישיותם שלהם".

הימנעות מוחלטת מפגיעה מצד הורים אינה אפשרית. מייקל אייגן הצביע על כך שזהו אספקט אוניברסלי ובלתי נמנע של קשרים – שהם כוללים בתוכם חבלה. כמובן, הורים רבים, כמעט כולם, מנסים לצמצם את החבלה שהם גורמים – כמיטב יכולתם, אף אם במידת ה'מיטב' יש שונות רבה בין הורים.

אדם בעל נפש בריאה ויצירתית, כותב קוהוט, יהיה בעל מעט מבנים הגנתיים, אבל יהיו אצלו הרבה מבנים מפצים, כלומר – תפקודים שנוצרו כתוצאה מטראומה, פגיעה או יחס לקוי של ההורים או דמויות משמעותיות אחרות. כאן יש לקוהוט אבחנה חשובה: "הרושם שלי הוא שהחיים היצירתיים והיצרנים ביותר נחיו על-ידי אלה, אשר למרות דרגות גבוהות של טראומטיזציה בילדות מסוגלים לרכוש מבנים חדשים על-ידי מציאת נתיבים חדשים אל עבר שלמות פנימית". כלומר מה שקובע את איכות החיים תלוי – על פי רוב – במידה רבה יותר במה שאנו עושים עם החבלות שספגנו, מאשר בעצמת החבלות.

ועוד אמירה אחת של קוהוט, שהורים יכולים לשאוב ממנה עצה חינוכית חשובה מאין כמותה: "פחות חשוב לקבוע מה עושים ההורים מאשר מה שההורים הנם".

daniel-cheung-554585-unsplash.jpg
Photo by Daniel Cheung